Lampiran 7

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian:
Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah
tersedia. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.Jika ingin mengubah jawaban
pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan memberi tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.
Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare
A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK : Tn. A
 Umur : 35 tahun
 Pendidikan Terakhir :
 Pekerjaan : Petani dan buruh
 Suku :
 Agama :
 Alamat : Dusun Rejosari
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)
Status
TD
N Hubungan Umu BB TB Pendidika Pekerjaa Kesehatan
Nama JK (mm Ket
O dengan KK r (Kg) (cm) n n 3 bulan
Hg)
terakhir
1 Ny. B P Istri 33 50 160 110/ Ibu Mengalami
70 Rumah pusing dan
Tangga sedang hamil 6
bln
2 An. C P Anak 9 23 130 SD Pelajar tampak kurus,
rambut agak
kemerahan, dan
diperkirakan
 mengalami
kecacingan
3 An. D L Anak 5 15 100 Belum mengalami
sekolah batuk pilek,
terdapat karies
gigi, susah
makan,
diperkirakan
mengalami
kecacingan.
4 Ny. E P Ibu 65 150/ menderita
100 hipertensi, dan
terdapat tanggal
gigi.
5
6
7
8
B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat teratur
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih
11 Keluarga memiliki/ memakai Jamban Sehat
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS
CAT : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1,
misal pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, maka diberi nilai 1
Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Makan dengan gizi seimbang
2 Tidak minum alkohol/ minum kopi > 3 gls/ hr
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur (6 bulan
sekali)
4 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan buang air
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari
6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter
CAT : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)

D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Menerima kehadiran petugas kesehatan masyarakat
2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan
rencana yang telah di susun petugas kesehatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan keluarga secera
benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesusi dengan
anjuran
5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai anjuran petugas
kesehatan
6 Melaksanakan tindakan pencegahan/ preventif secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
CAT : Indikator 1 -7 (KM 4), 1-6 (KM 3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM 1)
E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/ Remaja Putri)
2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah)
3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat)
4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolesterol, As. Urat dan
GDS)
5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat)
6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat)
7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat)
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat)
CAT : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)

F. KESEHATAN IBU
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil)
1 Tahu kapan HPHT
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care)
3 Mendapatkan imunisASI TT
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan
6 Tidak mengalami tidak anemia
7 LILA tidak kuarang dari 23,5 cm
8 Minum tablet tabah darah
B Ibu Bersalin (Bulin)
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Tidak mengalami masalah pada persalinan
C Ibu Nifas (Bufas)
1 Memberikan ASI pada bayinya
2 Minum kapsul vitamin A
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas
D Keluarga Berencana
PUS ber-KB

G. KESEHATAN ANAK
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
A BAYI
1 Mendapat ASI esklusif
2 Mempunyai buku KMS/ KIA
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap
5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan
6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah
B BALITA
1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dari 6 bulan)
2 Disusui sampai usia 2 tahun
3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah
4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita (DDTK)
5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA
KOMPONE
N
N YANG KRITERIA NILAI HASIL
O
DINILAI
KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1 1
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman bambu/ilalang) 1
2 Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata/bata 2 2
tidak diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata diplester/papan kedap 3
air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran 1
retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2
4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
tidur 2 Ada 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tiada ada (buatan/AC) 1
3 Ada, luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 2
4 Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% luas lantai 3
7 Lubang asap 1 Tidak ada 0
dapur 2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% luas lantai dapur 1
3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% luas lantai dapur 2
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk membaca 0
2 Kurang terang, kurang jelas untuk membaca 1
3 Terang dan tidak silau dapat untuk membaca dengan 2
normal
KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air 1 Tidak ada 0
Bersih 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat 1
kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi syarat kesehatan 2
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi syarat kesehatan 3
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat kesehatan 4
2 Sarana 1 Tidak ada 0
Pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan 1
Kotoran kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan 2
kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septick tank 3
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick tank 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0
pembuangan rumah
air limbah 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1
(SPAL) dengan sumber air < 10 m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tidak mencemari sumber air (jarak 3
dengan sumber air ≥ 10 m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk 4
diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
Sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penular 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
 penyakit 3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak ada tikus 2
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang 1 Tidak ada 0
hewan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
peliharaan 3 Ada, terpisah dengan rumah 2
PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar 2 Kadang-kadang 1
tidur 3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang 2 Kadang-kadang 1
keluarga 3 Dibuka setiap hari 2

3 Membersihkan 1 Tidak pernah 0

rumah dan 2 Kadang-kadang 1
halaman 3 Dibersihkan setiap hari 2

4 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang tempat 0

tinja balita ke 2 Kadang-kadang ke jamban 1
jamban 3 Ke jamban 2

5 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang tempat 0

sampah pd 2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
tempat 3 Dibuang ketempat sampah 2
sampah

6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah 0

merokok 2 Ada anggota keluarga yang merokok, diteras rumah 1
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat nyamuk 1
3 Menggunakan kelambu 2
CAT : Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum
Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum

I. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
1 Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas 
2 Masalah kesehatan Bayi/ Balita 
3 Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah 
4 Masalah kesehatan Remaja 
5 Masalah kesehatan Dewasa 
6 Masalah kesehatan Lansia 
7 Masalah kesehatan Lingkungan 
8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat 
J. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA UNTUK
MENGATASI MASALAH KESEHATAN

NO INDIKATOR YA TDK
1 Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan 
2 Pemeriksaan Kesehatan sesuai kebutuhan 
3 Pemberdayaan keluarga dalam kesehatan seperti kegiatan senam, 
gotong royong, modifikasi perilaku/ lingkungan
4 Pembinaan kesehatan seperti pelatihan kesehatan bagi keluarga/ 
kader kesehatan
5 Pembentukan organisasi kesehatan di masyarakat seperti 
Pokjakes, kelompok Swabantu, Posyandu/ Posbindu, dll

Kampung , Maret 2022

PETUGAS SURVEY :
NAMA :
KELP :
LOKASI PKL :
TANDA TANGAN :

Lampiran 8

RENCANA INTERVENSI PADA KELUARGA

Nama KK : Tn. A
Usia : 35 tahun
Alamat : Dusun Rejosari
 Masalah Rencana Intervensi Tim Yang
Indikator
No. Kesehatan Tujuan (diurut berdasarkan bertanggung
Keberhasilan
keluarga prioritas) jawab
1. Tn. A :  Diedukasi TLM,
sering untuk tidak keperawatan
merokok merokok,
dan terutama di
meminum dekat istri yang
kopi sedang hamil.
 Disarankan
tidak terlalu
banyak
mengonsumsi
kopi, karena
kopi
mengandung
kafein yang
dapat
menyebabkan
tekanan darah
tinggi,
membuat
jantung
berdetak lebih
kencang,
gangguan
pada lambung
(sakit maag).
2. Ny. B :  Disarankan Bidan, TLM
saat hamil melakukan cek
anak ke-3, kehamilan
belum secara rutin
pernah cek (minimal 4x
Hb selama selama
kehamilan. kehamilan.
Selain itu,  Disarankan
Ny. B juga melakukan cek
tampak HB, agar
pucat dan mengetahui
mengeluh kondisi Ny. B,
sering apakah
pusing- mengalami
pusing. anemia atau
Diketahui tidak.
juga TD :  Disarankan
100/70
 mmHg, BB: agar Ny. B
50 Kg, TB tidak
160 kg. melakukan
aktivitas berat
dan istirahat
cukup selama
kehamilan.
 Disarankan
mengikuti kelas
Ibu Hamil yang
ada di Polindes
Desa Rejosari.
3. An. C :  Disarankan Gizi, TLM
tampak mengonsumi
kurus, gizi seimbang
rambut untuk
agak pertumbuhan
kemerahan, An.C, terlebih
dan dalam masa
diperkirakan pendidikannya.
mengalami  Meminum obat
kecacingan cacing untuk
mencegah
pertumbuhan
cacing dalam
tubuh,
sebanyak 2x
dalam setahun.
4. An. D :  Disarankan Gizi,
mengalami tidak terlalu Kesehatan/tekn
batuk pilek, banyak ik gigi, TLM
terdapat mengonsumsi
karies gigi. makanan
An. D juga instan yang
susah mengandung
makan, MSG, dan tidak
senangnya jajan
jajan Chicki, sembarangan
mie instan,  Dibiasakan
dan untuk
gorengan. menggosok
Kemungkin gigi setelah
an, An. D makan dan
juga sebelum tidur.
mengalami  Dibiasakan
kecacingan, untuk menjaga
karena kebersihan
 kondisi tubuh, seperti
kebersihan memotong
tubuhnya kuku seminggu
kurang baik sekali, atau
(tampak saat kuku
kotor sudah panjang.
kukunya  Dibiasakan
agak mencuci
panjang tangan
dan hitam, sebelum dan
serta sesudah
terdapat makan, dengan
luka bekas sabun dan air
garukan). mengalir.

5. Ny. E :  Disarankan Gizi, teknik gigi

sudah lama mengurangi
menderita konsumsi
hipertensi, makanan
dan dengan garam
terdapat yang
tanggal gigi. berlebihan,
 Disarankan
berkonsultasi
ke dokter gigi
agar dibuatkan
gigi palsu,
sehingga
memudahkan
Ny. E dalam
melakukan
pengunyahan.
Anggota Tim

No Nama Mahasiswa Prodi

1 Ahmat Arif D3 Sanitasi
2 Fathia Dinda Azzahra D3 Teknik Gigi
3 Nadia Gratia D3 Farmasi
4 Erlyn Ravica Anggraeni D3 Teknologi Laboratorium Medik
5 Dinar Fetisya D3 Gizi
6 Lisa Cahyani D3 Kebidanan Metro
7 Vania Callista Piyantoni D3 Kebidanan Tjk
8 Tri Retno Suryani Wulan D3 Keperawatan Kotabumi
9 Rika Novita Sari D3 Keperawatan Tjk
10 Regita Cisillia Maharani D3 Sanitasi

Kampung…………………………..2022
Mengetahui
Fasilitator

(Ns. Sulastri, M.Kep., Sp. Jiwa.)

NIP. 197210151997032002