INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

JURUSAN KEBIDANAN TANJUNGKARANG
POLTEKKES TANJUNGKARANG
TA 2020/2021

TIM KEBIDANAN KOMUNITAS

KELOMPOK 9

Aina Salsabila Efendi (1915401141)

Vania Callista Piyantoni (1915401142)
Miftahul Jannah (1915401143)
Intan Tri Utami (1915401144)
 ANGKET SURVEY KOMUNITAS BERBASIS KELUARGA

Petunjuk Pengisian:
Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia. Jawaban yang diberikan
tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan memberi tanda
sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama KK : Eko Suarno
 Umur : 28 Tahun
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Pekerjaan : PNS
 Suku : Jawa
 Agama : Islam
 Alamat : Ogan Lima, Kec.Abung Barat

Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)

Status
BB TB
No Nama JK Hub. dg KK Umur TD (mmHg) Pendidikan Pekerjaan Kesehatan Ket.
(Kg) (cm)
3 bln terakhir
1. Nuria Pebrina P Istri 26 th 64 kg 161 cm 120/80 mmHg SMA Ibu Rumah Tangga Baik
2. AdibPratama Yasa L Anak 5 bln 7 kg 75 cm - - - Baik
B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana √
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan √
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap √
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan √
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan √
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar √
7 Penderita Hipertensi berobat teratur √
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan √
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok √
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih √
11 Keluarga memiliki / memakai Jamban Sehat √
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS √
Jumlah 10 1
STATUS KESEHATAN KELUARGA SEHAT
Cttn : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1, misal
pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, maka diberi nilai 1
Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur (6
√
bulan sekali)
2 Tidak merokok dalam rumah √
3 Tidak minum alkohol / minum kopi > 3 gls/ hr √
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari √
4 Makan dengan gizi seimbang √
6 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan buang air √
7
Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter √
6 1
Jumlah
PERILAKU KESEHATAN KELUARGA
Cttn : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)
D. KESEHATAN IBU F. KESEHATAN ANAK

YA TDK YA TDK
No. INDIKATOR No. INDIKATOR
(1) (0) (1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil) A Bayi ≤ 6 bulan (tuliskan umur bayi)
1 Tahu kapan HPHT, sebutkan…………………… - - 1 BB saat lahir di atas 2500 g, BB 3300g √
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care), ………….kali - - 2 Saat lahir dilakukan IMD √
3 Mendapatkan imunisasi TT - - 3 Mendapat ASI esklusif √
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan - - 4 Mempunyai buku KMS/ KIA √
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan - - 5 Mendapat imunisasi , sebutkan BCG, HP, √
POLIO
6 Tidak mengalami anemia (Hb…………..) - - 6 ASI diberikan sehari berapa kali, 1x
7 LILA tidak kurang dari 23,5 cm - - 7 Sehari anak minum sufor berapa kali,
4x
8 Minum tablet tambah darah - - 8 Apakah sudah diberi MPASI √
B 9 Sehari berapa kali diberikan MPASI, 1x
Ibu Bersalin (Bulin) dalam 1 th terakhir
1 - - 10 MPASI berupa apa saja, Bubur
Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
bayi
2 Dilakukan IMD - - 11 Apakah setiap bulan ke posyandu √
3 Tidak mengalami penyulit persalinan - - 12 Apakah anak sering sakit √
13 ASI diberikan sehari berapa kali
14 Sehari anak minum sufor berapa kali
B Bayi > 6 bulan

1 Mendapat ASI esklusif

2 Mempunyai buku KMS/ KIA
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap
5
Diberikan MP ASI setelah usia 6 bulan
6 Berat badan tidak berada di bawah garis
merah
C Ibu Nifas (Bufas) C Anak Balita
1 1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dri 6
Memberikan ASI pada bayinya √ bulan)
2 Minum kapsul vitamin A √ 2 Disusui sampai usia 2 tahun
3 3 Berat badan tidak berada di bawah garis
Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas √ merah
D 4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita
Keluarga Berencana (SDIDTK)
1 PUS ber-KB , jenis KB Suntik 3 bulan √ 5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

E. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

Komponen Yang
No Kriteria Nilai Hasil
Dinilai
KOMPONEN RUMAH 31% PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Langit-langit Tidak ada 0 Membuka Tidak pernah dibuka 0
Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1 1
rawan kecelakaan jendela kamar Kadang-kadang 1
2 2
Ada, bersih dan tidak rawan 2 tidur Dibuka setiap hari 2
kecelakaan
2 Dinding Anyaman bamboo/ilalang 1 Membuka Tidak pernah dibuka 0
Semi permanen 2 3 2 jendela ruang Kadang-kadang 1 1
3 Dibuka setiap hari
Permanen Keluarga 2
3 Lantai Tanah 0 3 Membersihkan Tidak pernah
Rumah dan 1
Papan/anyaman bambu dekat 1 halaman
dengan tanah/plesteran retak dan Kadang-kadang 2
2 3
berdebu
Diplester/ubin/keramik/papan 2 Dibersihkan setiap hari
3
(rumah panggung)
4 Jendela kamar 0 4 Membuang Ke sungai/ kebun/
Tidak ada tinja balita ke kolam/sembarang tempat 1
1 jamban
tidur 1 Kadang-kadang ke jamban
3
Ada 2
5 Jendela ruang Tidak ada 0 Ke jamban 3
keluarga 2 5 Ke sungai/ kebun/ 3
Ada 1
Membuang
kolam/sembarang tempat 1
6 Ventilasi Tidak ada 1 Kadang-kadang ke tempat
0
sampah pd
sampah 2
Ada, luas ventilasi permanen < 1 tempat sampah Dibuang ketempat sampah 3
10% luas lantai
 6 Ada anggota keluarga yang
Ada, luas ventilasi permanen ≥ merokok didalam rumah 1
10% luas lantai 2 Kebiasaan
7 Pencahayaan Tidak terang,tidak dapat untuk Ada anggota keluarga yang
membaca 0 merokok merokok, diteras rumah 2
3
Kurang terang, kurang jelas untuk
membaca 1 2 Tidak ada yang merokok 3

Terang dapat untuk membaca 2

Komponen Komponen
No Kriteria Nilai Hasil No Kriteria Nilai Hasil
Yang Dinilai Yang Dinilai
KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air Tidak ada 0 5 Sarana Tidak ada, sehingga tergenang tidak 0
Bersih Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan pembuangan air teratur di halaman rumah
Ada, milik sendiri, tidak 2 limbah (SPAL) Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
memenuhi syarat kesehatan 4 sumber air (jarak dengan sumber air
Ada, bukan milik sendiri, 3 < 10 m)
memenuhi syarat kesehatan Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2 4
Ada, milik sendiri, memenuhi 4 Ada, diresapkan tidak mencemari 3
syarat kesehatan sumber air (jarak dengan sumber air
2 Saluran Tidak ada 0
pembuangan ≥ 10 m)
kotoran Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan 1 Ada, dialirkan ke selokan tertutup(saluran
kesungai/kolam kota) untuk diolah
4
4
Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan 2
kesungai/kolam 6 Sarana Tidak ada 0
Ada, bukan leher angsa, ada tutup septick tank 3 pembuangan Ada, , tidak tertutup 1 2
4 Ada, tertutup 2
Ada, leher angsa, ada tutup, septick tank
3 Kandang 0
hewan Tidak ada 7 Binatang Ada jentik nyamuk dan tikus 0
peliharaan Ada, tidak terpisah dengan rumah 1 penular Tidak ada jentik, ada tikus 1
2 0 Penyakit
Ada, terpisah dengan rumah Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 2 2

4 Pekarangan Kotor, tidak dimanfaatkan 0 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak ada tikus 3
Bersih, tidak dimanfaatkan 1 2
Bersih, dimanfaatkan 2
Cttn.
: Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum

F. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA

N INDIKATOR YA TDK
O
G. Bentuk Pelayanan Kesehatan Yang Dibutuhkan Keluarga Untuk
(1) (0)
Mengatasi Masalah Kesehatan
1 Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas
√

2 Masalah kesehatan Bayi/ Balita

√

3 Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah

√

4 Masalah kesehatan Remaja

√

5 Masalah kesehatan Dewasa

√

6 Masalah kesehatan Lansia

√

7 Masalah kesehatan Lingkungan

√

8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat

√

Mengedukasi Ibu tentang pentingnya pemberian ASI Eksklusif, dan bahaya pemberian
MPASI bagi pencernaan bayi sebelum usia 6 bulan.

Pengumpulan Data pada 12 Februari 2021

Oleh Kelompok 9
Secara langsung diwakilkan oleh :
 Intan Tri Utami (1915401144)
Secara virtual oleh :
 Aina Salsabila Efendi (1915401141)
 Vania Callista Piyantoni (1915401142)
 Miftahul Jannah (1915401143)