Lampiran 7

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian:
Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah
tersedia. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya.Jika ingin mengubah jawaban
pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan memberi tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.
Contoh pengisian :
Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare
A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA
 Nama KK : keluarga Tn. A
 Umur : 35 Tahun
 Pendidikan Terakhir : :
 Pekerjaan : Petani dan buruh di Pabrik Bata
 Suku :
 Agama :
 Alamat : Dusun Rejosari
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)
 Status
N Hubungan BB TB TD Pendidik Kesehatan
Nama JK Umur Pekerjaan Ket
O dengan KK (Kg) (cm) (mmHg) an 3 bulan
terakhir
1 Tn. A L Suami 35 th Petani Sering minum
kopi dan merokok
1-2 bungkus per
hari
2 Ny. B P Istri 33 th 50 160 100/70 Bekerja di pabrik Bata -Pucat
-Sering Pusing
3 An. C P Anak Pertama 9 th 23 130 SD Kls 3 -Rambut
kemerahan
4 An. D L Anak Kedua 5 th 15 100 Blm -Batuk Pilek -Tidak nafsu
Sekolah -Karies Gigi makan
-Sering
Mengkonsumsi
Mie instan dan
Gorengan
5 Ny E P Ibu Kandung Ny. 65 th 150/100 -Mengasuh An. D -Hipertensi -Mengkonsumsi
B -Memasak di dapur -Pusing dan kaku obat warung
menggunakan tungku kayu di tengkuk kepala
bakar
B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana √
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan √
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat teratur √
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok √
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih √
11 Keluarga memiliki/ memakai Jamban Sehat √
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS √
CAT : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1,
misal pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, maka diberi nilai 1
Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Makan dengan gizi seimbang √
2 Tidak minum alkohol/ minum kopi > 3 gls/ hr √
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara teratur (6 bulan √
sekali)
4 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan buang air 3
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari √
6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter √
CAT : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)

D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Menerima kehadiran petugas kesehatan masyarakat
2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan
rencana yang telah di susun petugas kesehatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan keluarga secera
benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan sesusi dengan
anjuran
5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai anjuran petugas
kesehatan
6 Melaksanakan tindakan pencegahan/ preventif secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
CAT : Indikator 1 -7 (KM 4), 1-6 (KM 3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM 1)
E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/ Remaja Putri) 6
2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah) 6
3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat)
4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolesterol, As. Urat dan 5
GDS)
5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat)
6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat)
7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat)
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat)
CAT : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)

F. KESEHATAN IBU
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil)
1 Tahu kapan HPHT √
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care)
3 Mendapatkan imunisASI TT
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan √
6 Tidak mengalami tidak anemia √
7 LILA tidak kuarang dari 23,5 cm
8 Minum tablet tabah darah
B Ibu Bersalin (Bulin)
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Tidak mengalami masalah pada persalinan
C Ibu Nifas (Bufas)
1 Memberikan ASI pada bayinya
2 Minum kapsul vitamin A
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas
D Keluarga Berencana √
PUS ber-KB √

G. KESEHATAN ANAK
YA TDK
NO INDIKATOR
(1) (0)
A BAYI
1 Mendapat ASI esklusif
2 Mempunyai buku KMS/ KIA
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap
5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan
6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah
B BALITA
1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dari 6 bulan)
2 Disusui sampai usia 2 tahun
3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah √
4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita (DDTK) √
5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan √
H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA
KOMPONE
N
N YANG KRITERIA NILAI HASIL
O
DINILAI
KOMPONEN RUMAH 31%
1 Langit-langit 1 Tidak ada 0
2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan rawan kecelakaan 1
3 Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 2
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman bambu/ilalang) 1
2 Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata/bata 2 √
tidak diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata diplester/papan kedap 3
air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran 1
retak dan berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 2
4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
tidur 2 Ada 1 √
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1 √
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tiada ada (buatan/AC) 1
3 Ada, luas ventilasi permanen < 10% luas lantai 2
4 Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% luas lantai 3
7 Lubang asap 1 Tidak ada 0 √
dapur 2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% luas lantai dapur 1
3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% luas lantai dapur 2
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk membaca 0
2 Kurang terang, kurang jelas untuk membaca 1
3 Terang dan tidak silau dapat untuk membaca dengan 2
normal
KOMPONEN SARANA SANITASI 25%
1 Sarana Air 1 Tidak ada 0
Bersih 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak memenuhi syarat 1
kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi syarat kesehatan 2
4 Ada, bukan milik sendiri, memenuhi syarat kesehatan 3
5 Ada, milik sendiri, memenuhi syarat kesehatan 4 √
2 Sarana 1 Tidak ada 0
Pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan 1
Kotoran kesungai/kolam
(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan 2 √
kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septick tank 3
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick tank 4
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman 0 √
pembuangan rumah
air limbah 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak 1
(SPAL) dengan sumber air < 10 m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tidak mencemari sumber air (jarak 3
dengan sumber air ≥ 10 m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk 4
diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
Sampah 3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penular 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
 penyakit 3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak ada tikus 2
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0 √
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang 1 Tidak ada 0
hewan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
peliharaan 3 Ada, terpisah dengan rumah 2
PERILAKU PENGHUNI 44%
1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela kamar 2 Kadang-kadang 1 √
tidur 3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang 2 Kadang-kadang 1 √
keluarga 3 Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah 0
rumah dan 2 Kadang-kadang 1
halaman 3 Dibersihkan setiap hari 2

4 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang tempat 0

tinja balita ke 2 Kadang-kadang ke jamban 1
jamban 3 Ke jamban 2

5 Membuang 1 Ke sungai/kebun/kolam/sembarang tempat 0

sampah pd 2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
tempat 3 Dibuang ketempat sampah 2
sampah

6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang merokok didalam rumah 0 √

merokok 2 Ada anggota keluarga yang merokok, diteras rumah 1
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat nyamuk 1
3 Menggunakan kelambu 2
CAT : Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum
Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum

I. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
1 Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas √
2 Masalah kesehatan Bayi/ Balita √
3 Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah √
4 Masalah kesehatan Remaja √
5 Masalah kesehatan Dewasa √
6 Masalah kesehatan Lansia √
7 Masalah kesehatan Lingkungan √
8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat √
J. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA UNTUK
MENGATASI MASALAH KESEHATAN

NO INDIKATOR YA TDK
1 Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan √
2 Pemeriksaan Kesehatan sesuai kebutuhan √
3 Pemberdayaan keluarga dalam kesehatan seperti kegiatan senam, √
gotong royong, modifikasi perilaku/ lingkungan
4 Pembinaan kesehatan seperti pelatihan kesehatan bagi keluarga/ √
 kader kesehatan
5 Pembentukan organisasi kesehatan di masyarakat seperti √
Pokjakes, kelompok Swabantu, Posyandu/ Posbindu, dll

Kampung ,22 Maret 2022

PETUGAS SURVEY :
NAMA :
KELP : 82
LOKASI PKL :
TANDA TANGAN :

Lampiran 8

RENCANA INTERVENSI PADA KELUARGA

Nama KK : Tn. A
Usia : 35 Tahun
Alamat : Desa Rejo Sari

Rencana
Masalah Intervensi Tim Yang
Indikator
No. Kesehatan Tujuan (diurut bertanggung
Keberhasilan
keluarga berdasarkan jawab
prioritas)
1. Anemia ibu Mengetahui Diketahui kadar Bidan, TLM,
hamil apakah Ny. Hb ibu hamil Melaksanakan Farmasi
B menderita agar di kroscek pemeriksaan
anemia kembali oleh laboratorium
pada ibu dokter/petugas terhadap pasien
hamil atau yang ditugaskan. sesuai dengan
tidak. Supaya rujukan/arahan dari
diberikan terapi bidan/dokter yang
seperti menangani
multivitamin dan
suplemen
penambah darah
agar tidak terjadi
anemia pada ibu
hamil
2. Menderita Mengetahui Melakukan Melakukan kegiatan Perawat, Kesgi
hipertensi serta apakah Tn. pengecekan prefentif dan promotif
masalah A dan Ny. D tekanan darah pada pasien sesuai
kesehatan menderita dan kesehatan dengan keadaan yang
mulut dan gigi hipertensi gigi dialami oleh pasien
karena serta
kebiasaan masalah
merokok dan kesehatan
minum kopi mulut dan
gigi

3. Masalah gizi Kesadaran -Melakukan Melakukan kegiatan Gizi,

anak dan balita pentingnya pengukuran prefentif dan promotif Bidan/perawat
memperhati TB/BB mengenai gizi yang
kan apa -Memberikan seimbang
yang edukasi tentang
dikonsumsi makanan sehat
oleh anak bergizi seimbang
4. Masalah Kesadaran Melakukan Melakukan kegiatan Kesgi
kesehatan pentingnya pengecekan promotif dan
mulut dan gigi memperhati kesehatan gigi demonstrasi sikat gigi
balita kan kondisi dan mulut yang baik dan benar
kesehatan untuk balita
mulut dan
gigi anak
sedini
mungkin
 Masalah Menjadi -WC yang dibuat melakukan kegiatan Sanitasi
4. kesehatan keluarga sesuai standar pengamatan,
lingkungan yang sehat seperti tertutup pengawasan dalam
rumah dimulai dari dan jauh dari rangka perbaikan
rumah yang sumur kualitas kesehatan
sehat -Jendela yang lingkungan untuk
dibuka agar dapat meningkatkan
sirkulasi udara cara" hidup bersih
berganti dan dan sehat
tidak lembab
-Menata
perabotan rumah
agar rapih dan
terhindar dari
hewan seperti
tikus atau kecoa

5. Mengkonsumsi Agar tidak Kesadaran Melakukan Farmasi

obat warung asal dalam dalam penyuluhan dan
sembarangan konsumsi memperhatikan memberikan edukasi/
obat-obatan
obat yang akan penjelasan terkait
dikonsumsi cara penggunaan
obat yang baik dan
melihat atau
memantau apakah
obat yang digunakan
sesuai indikasi,
aturan pakai, lama
pemberian serta
dosisnya. Terutama
dalam pemakaian
obat hipertensi yang
harus teratur

Anggota Tim

No Nama Mahasiswa Prodi

1 Sukoco STR Sanitasi
2 Bimo Adi Wibowo D3 Teknologi Laboratorium Medik
3 Dewi Hayati STR Teknologi Laboratorium Medik
4 Shalita Augustinanda
5 Muhammad Rafi Zhafran
6 Mustika Jussi Arumdani
7 Fenny Novita
8 Kesi Wulandari
9 Septa Cahyantri
10 Fitria Indah Cahyani
D3 Gizi
D3 Farmasi
D3 Keperawatan Kotabumi
D3 Keperawatan TJK
D3 Kebidanan TJK
D3 Kebidanan Metro
D3 Kesehatan Gigi
Kampung Joharan, 22 Maret 2022
Mengetahui
Fasilitator
(Yulia Novika J, SP.,MKM )
NIP.198611152009122002