KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

POLITEKNIK NEGERI MADURA

JURUSAN KESEHATAN
Jalan Raya Camplong Km. 4 Taddan Camplong Sampang Jawa Timur 69281
Telp : (0323) 3281671
Laman: www.poltera.ac.id

BERITA ACARA

UJIAN SIDANG PROPOSAL SUSULAN

MAHASISWA JURUSAN KESEHATAN PRODI DIII KEPERAWATAN
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Pada hari ini ____________Tanggal _____ Bulan ___________Tahun dua ribu duapuluh dua Pukul
___:___ wib sampai dengan Pukul ___:___ wib telah dilaksanakan ujian sidang proposal Mahasiswa
Jurusan Kesehatan Program Studi DIII Keperawatan. Tahun Akademik 2021-2022 di Ruang B._____
dengan jumlah peserta ujian sebanyak _____ mahasiswa, dengan rincian mahasiswa yang tidak
mengikuti ujian sebagai berikut:

No NRP Nama Mahasiswa Alasan

1
2
3

Kejadian yang perlu disampaikan:

___________________________________________________________________________________
_
Demikian Berita Acara ini dibuat, sebagai bahan laporan kami lampirkan absensi mahasiswa.

Pembimbing I

____________________________
NIK/NIP. .

Dewan Penguji:

1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
4. _______________________________
5. _______________________________
6. _______________________________
7. _______________________________
(......................................)
(......................................)
(......................................)
(......................................)
(......................................)
(......................................)
(......................................)

Mengetahui,
Ketua Jurusan

Anggeria Oktavisa D, S.Si., M.M., M.Biotech

NIK. 4110182018