FORMAT PENGKAJIAN RESUME

KEPERAWATAN Bayi

Nama Mahasiswa : ENY KURNIATI Ruangan : POLI ANAK

NIM : 021.02.1203 No. Register :-

Tanggal Pengkajian : 15/03/2022 Jam : 08.30 wita

IDENTITAS KLIEN

Nama By. “E”

Jenis Kelamin Perempuan

Tempat Tgl. Lahir Bima, 13 maret 2022

Umur Hari

Anak Ke 3 (tiga)

Nama Ayah Tn. “R”

Nama Ibu Ny. “N”

Pendidikan Ayah SMP

Pendidikan Ibu SMP

Agama Islam

Suku/Bangsa Mbojo / Indonesia

Alamat Raba Dompu Timur kelurahan Raba

Tgl MRS 15/03/2022

Diagnosa Medis -

Sumber Informasi Ibu pasien

RIWAYAT KEPERAWATAN
No PENGKAJIAN
1 Keluhan Utama
2 Riwayat Kesehatan Sekarang Ibu pasien mengatakan bayinya terlihat berwarna
kuning pada seluruh tubuh dan matanya
3 Riwayat Prenatal
4 Riwayat Natal
5 Riwayat Postnatal
6 Riwayat Penyakit dahulu
kesehatan keluarga
7 Riwayat imunisasi
8 Hasil pemeriksaan Fisik
DATA PASIEN
Konjungtiva dan sklera berwarna kuning
Ny.”N” mengatakan selama hamil selalu
memeriksakan kehamilannya ke bidan 8 kali,
selain itu Ny. “N” mengatakan tidak pernah
mengalami gangguan atau masalah yang serius
dengan kandungannya dan sudah mendapatkan
imunisasi TT sebanyak 2x, Usia kehamilan 38
minggu.
Ny.”N” mengatakan anaknya dilahirkan di
POLINDES Raba Dompu Timur dengan Partus
spontan ditolong oleh bidan dengan APGAR
SKOR 9
Ny.”N” mengatakan anaknya lahir spontan, langsung
menangis, BB: 3200 gram
Ibu An “E” Mengatakan Anak “E” terlihat
kuning sejak hari pertama dia dilahirkan.
An. “E” sudah mendapatkan Hb0 saat pertama
lahir
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. Tanda-tanda vital :
S : 35,4oc
RR : 30 x/m
N : 100 x/m
d. Status gizi : baik
BB Lahir : 3,2 kg
BB saat dikaji : 3,4 Kg
TB : 51 cm
e. Refleks :
- Refleks moro : Ada
- Refleks menghisap dan menelan : Ada
f. Kulit :
- Warna : kuning
 - Turgor : hangat
- Sianosis : tidak ada
- Ikterus : ada
- Edema : tidak ada
g. Kepala :
- Rambut : hitam
- Wajah : simetris, terdapat bentol-
bentol merah di pipi kiri
h. Mata :
- Konjungtiva pucat : ada
- Ikterik : ad
- Pupil : bulat isokor
- Refleks cahaya langsung dan tidak
langsung : ada
i. Telinga :
- Serumen : tidak ada
- Secret : tidak ada
j. Mulut :
- Pucat : tidak ada
- Mukosa bibir lembab
- Lidah : bersih
- Leher : bentuk simetris, kaku kuduk
tidak ada
k. Abdomen : bentuk simetris, distensi tidak
ada
l. Paru- paru :
Suara nafas tambahan : tidak ada
m. Genetalia : lengkap, tidak ada kelainan,
jenis kelamin perempuan
n. Anus : tidak ada kelainan pada bentuk
anus
Ekstremitas : tidak ada edema pada kedua
ekstremitas, sianosis tidak ada
8 Hasil pemeriksaan _kadar bilirubin 16 mg/dl
penunjang

10 STATUS NUTRISI Bayi masih mau menetek meskipun terlihat

lemah

11 STATUS CAIRAN Input :

ASI setiap 2 jam sekali
Jumlah ± 1000 ml dalam sehari

Output :
BAK : Klien ganti popok 1 hari : 6x
BAB : 3x sehari
12 TERAPI -

13 DATA TAMBAHAN - Ibu mengatakan anaknya menggigil

karena baru selesai mandi
- Tampak bayi kedinginan, dan bibir
berwarna ungu
NURSING PATHWAY (IKTERUS NEONATRUM)

WOC Ikterus patologi pada bay

Penyakit hemolitik Obat-obatan Gangguan fungsi

hepar

Hemolysis defisisensi Jumlah bilirubin yang diangkut

ke hati berkurang Jaundice ASI

Konjugasi bilirubin indirect

Pembentukan bilirubin menjadi bilirubin direct
bertambah lebih rendah

Bilirubin indirek
meningkat

Otak

Hiperbilirubinemia Kernikterus

Dalam jaringan
ekstravaskuler

Ikterus Resiko injuri internal

Kecemasan orang Fototerapi Kurang informasi ke

tua orang tua

Resiko ggn Persepsi yang salah

integritas kulit

Kurang pengetahuan
 ANALISIS DATA
Hari/ DATA PENYEBAB/ MASALAH
tanggal FAKTOR
RESIKO
Selasa, DS : ibu an. “E” mengatakan mata dan
15/03/20 seluruh badan anaknya terlihat kuning dan Hiperbilirubinemia Resiko infeksi
22 dia merasa cemas akan hal itu.

DO :
- Tampakm kulit dan mata kuning
- Tampak konjungtiva dan sklera
kuning
TTV : S : 35,4oc
RR : 30 x/m
N : 100 x/m
Bilirubin : 16 mg/dl
Rabu, DS : ibu mengatakan anaknya menyusiu dg Asupan nutrisi kurang Resiko tinggi nutrisi
16/03/20 lemah kurang dari kebutuhan
22
tubuh
DO : TTV : S : 35,4oc
RR : 30 x/m
N : 100 x/m
Bilirubin : 16 mg/dl

Kamis, DS : Ibu
mengatakan anaknya Suhu tubuh bayi hipotermia
17/03/ menggigil karena baru selesai mandi terpapar suhu
2022
lingkungan rendah
DO : Tampak bayi kedinginan, dan
bibir berwarna ungu
TTV : S : 35,4oc
RR : 30 x/m
N : 100 x/m
Bilirubin : 16 mg/dl
PRIORITAS MASALAH
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

1 Resiko ikterik neonatus berhubungan dengan kandungan hiperbilirubinemia yang

berlebuh didalam darah
TTV : S : 35,4oc, RR : 30 x/m, N : 100 x/m.

2 Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kemampuan
menyusui yang lemah, S : 35,4oc, RR : 30 x/m, N : 100 x/m

3 Hipotermia berhubungan dengan Suhu tubuh bayi terpapar suhu lingkungan rendah
yang ditandai dengan Tampak bayi kedinginan, dan bibir berwarna ungu
TTV : S : 35,4oc, RR : 30 x/m, N : 100 x/m
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
Resiko ikterik neonatus Setelah dilakukan tindakan Mandiri Mandiri S:
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 jam  Ibu pasien mengatakan bayinya
resiko infeksi dapat teratasi dengan - Fototerapi neonatus - melakukan Fototerapi neonatus sudah mulai hangat
kandungan
kriteria hasil:  Ibu pasien mengatakan sudah
hiperbilirubinemia yang - Konseling laktasi - melakukan Konseling laktasi
 Warna kulit kembali normal mengerti tentang keadaan bayinya
berlebuh didalam darah  Tidak ada luka/lesi pada kulit - Manajemen spesimen darah - malakukan Manajemen spesimen
- Pemantauan cairan darah O:
 Perfusi jaringan baik
- melakukanPemantauan cairan  Kulit bayi mulai terlihat
 Menunjukkan pemahaman dalam - pemberianmakanan
kemerahan
proses perbaikan kulit - melakukan pemberianmakanan
 Mampu melindungi kulit dan  Ibu Bayi Nampak mulai tenang
Kolaborasi
mempertahankan kelembaban  TTV
kulit dan perawatan alami N : 100x/m
Kolaborasi pemberian terapi Kolaborasi S : 35,4’C
RR: 30x/m
Mengkolaborasi dalam pemberian terapi
Edukasi A:
Edukasi  Masalah teratasi sebagian
berikan penkes tentang keadaan P:
bayi baru lahir dengan kondisi memberikan penkes tentang keadaan bayi Intervensi dilanjutkan 1-4
hiperbilirubin baru lahir dengan kondisi hiperbilirubin
Resiko tinggi nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
kemampuan menyusui yang
lemah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x 24 jam,
nutrisi kurang teratasi dengan 1. Monitor TTV
indikator:
- Anak tidak muntah lagi
- Respon ASI kuat
Mandiri Mandiri S:

Ibu pasien mengatakan anaknya
1. Memonitor TTV muntah
 Ibu pasien mengatakan mengerti
2. Anjurkan ibu menyusui setiap 2. Menganjurkan ibu menyusui setiap 2
tentang pemberian ASI ekslusif
2 jam jam O:
3. Ajarkan ibu posisi menyusui 3. Mengajarkan ibu posisi menyusui
dengar benar dengar benar  TTV
4. Ajarkan ibu seteah menyusui 4. Mengajarkan ibu seteah menyusui N : 100x/m
bayi untuk mendudukan bayi bayi untuk mendudukan bayi dan S : 35,4’C
dan menepuk punggung bayi menepuk punggung bayi dari arah RR: 30x/m
dari arah bawah ke atas pelan- bawah ke atas pelan-pelan samapai
pelan samapai anak anak bersendawa. A:
 Masalah teratasi sebagian
bersendawa. 5. Memonitor berat badan bayi P:
5. Monitor berat badan bayi Intervensi dilanjutkan 1-7
Kolaborasi
Kolaborasi mengkolaborasi pemberian terapi jika
anak mual muntah sering
Kolaborasi pemberian terapi
jika anak mual muntah sering
Edukasi
Edukasi Memberikan penkes tentang pemberian
Berikan penkes tentang ASI esklusif
pemberian ASI esklusif
Hipotermia berhubungan Setelah dilakukan tindakan Mandiri Mandiri S:
dengan Suhu tubuh bayi keperawatan selama 1x 24 jam,  Ibu pasien mengatakan anaknya
terpapar suhu lingkungan hipotermia teratasi dengan - Monitor TTV - Monitor TTV tidak kedinginan lagi
rendah indikator: - Anjurkan ibu menjaga - Anjurkan ibu menjaga kehangatan  Ibu pasien mengatakan mengerti
- Suhu tubuh rentang kehangatan bayi dengan bayi dengan menyelimuti bayi, tentang mengenal tanda – tanda
menyelimuti bayi, memberikan pakaian dan kaos kaki hipotermi dan cara mengatasinya
normal
memberikan pakaian dan dan tangan O:
- Nadi dan respirasi rentang kaos kaki dan tangan
normal Kolaborasi : -  TTV
Kolaborasi : - N : 100x/m
Edukasi : S : 35,4’C
Edukasi : Berikan penkes tentang mengenal secara RR: 30x/m
Berikan penkes tentang mengenal dini tanda-tanda hipotermi dan cara
secara dini tanda-tanda hipotermi mengatasinya A:
dan cara mengatasinya  Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan