LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

DASAR PROFESI

Telah disetujui laporan pendahuluan dan asuhan keperawatan pada klien Tn. M
dengan diagnose medis retensio urine yang di rawat di RSUD Ngudi Waluyo
Wlingi di Ruang IGD

Nama :

NIM :

Tanggal :

Mengetahui,

Pembimbing Institusi, Pembimbing Institusi,

( ) ( )
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN KEBUTUHAN ELIMINASI URINE

A.    DEFINISI
Menurut kamus bahasa Indonesia, eliminasi adalah pengeluaran,
penghilangan, penyingkiran, penyisihan. Dalam bidang kesehatan, eleminasi
adalah proses pebuangan sisa metabolism tubuh baik berupa urine atau bowel
(feses). Eliminasi urine adalah proses pembuangan sisa-sisa metabolisme.
Eliminasi urine normalnya adalah pengeluaran cairan. (Tarwoto Martonah,
2006).
Gangguan eleminasi urine adalah keadaan ketika seorang individu
mengalami atau berisiko mengalami disfungsi eleminasi urine (Lynda Juall
Carpenitro-Moyet, Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13, 2010).
Masalah – masalah eliminasi urine :
1. Inkontinensia Urine
Merupakan ketidakmampuan otot spinter eksternal sementara atau
menetap untuk mengontrol ekskresi urine. Ada dua jenis inkontinensia :
pertama, stress inkontinensia yaitu stress yang terjadi pada saat tekanan
intra-abdomen meningkat seperti pada saat tertawa. Kedua, urge
inkontinensia yaitu inkontinensia yang terjadi saat klien terdesak ingin
berkemih, hal ini terjadi akibat infeksi saluran kemih bagian bawah
bladder.

2. Retensi Urine
Merupakan penumpukan urine dalam bladder dan ketidakmampuan
bladder untuk mengosongkan kandung kemih. Penyebab distensi bladder
adalah urine yang terdapat dalam bladder melebihi 400 ml. Normalnya
adalah 250-400 ml. (Tarwoto Martonah, 2006).

B. TANDA DAN GEJALA

1. Inkontinensia urine
 a. Ketidakmampuan pasien dalam menahan BAK sebelum mencapai
toilet tepat waktu.
b. Ketidakmampuan pasien untuk mengontrol ekskresi urine.
2. Retensi Urine
a. Data mayor (harus terdapat, satu atau lebih)
1) Distensi kandung kemih
2) Distensi kandung kemih
3) Distensi kandung kemih dengan sering berkemih atau menetes
4) Residu urine 100 cc atau lebih

b. Data Minor (mungkin terdapat)

1) Individu menyatakan bahwa kandung kemihnya tidak kosong
setelah berkemih.

C. MANIFESTASI KLINIS
1. Inkontinensia Urine
Batasan Karakteristik :
a. Tidak dapat mengontrol berkemih.
b. Terlihat tidak mampu mencapai toilet pada waktunya untuk
berkemih
c. Menyatakan ketidakmampuan mencapai toilet pada
waktunya untuk berkemih
d. Mengeluarkan urine sebelum mencapai toilet
e. Merasakan perlunya untuk berkemih.
2. Retensi Urine
Batasan Karakteristik :
b. Tidak ada haluaran urine
c. Distensi kandung kemih
d. Disuria
e. Sering berkemih
f. Residu urine
g. Berkemih sedikit. (Nanda Internasional. 2011).
D. PATWAY

Faktor intinsic Faktor idioptik Faktor ekstrinsik

Heriditer, umur dan Dehidrasi, ISK, Asupan air, diit,
jenis keamin Obstruksi saluran kemih pekerjaan

Defisiensi kadar magnesium, sifrat

perifosfor, dan mikoprotein

Mual muntah Resiko kirstalisasi

mineral

Resiko
ketidakseimbangan Penumpukan kristal
cairan

Pengendapan batu
saluran kemih

Sumbatan saluran kemih Batu merusak dinding

setempat

Spasme batu saat turun

dari ureter hematuresis

Nyeri akut
BAK tidak tuntas

Gangguan eliminasi
urin
E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. Pemeriksaan urine (urinalisis):

Warna (N : jernih kekuningan)

 Penampilan (N: jernih)
Bau (N: beraroma)
pH (N:4,5-8,0)
Berat jenis (N: 1,005-1,030)
Glukosa (N: negatif)
Keton (N:negatif)
b. Kultur urine (N: kuman patogen negatif). (Tarwoto Martonah, 2000).
F. PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Penatalaksanaan inkontinensia urine yaitu:

a. Pemanfaatan kartu berkemih
b. Terapi non farmakologi
c. Terapi farmakologi
d. Terapi pembedahan
e. Modalitas lain
2. Penatalaksanaan medis retensi urine yaitu
a. Menggunakan urinal untuk berkemih, dalam memenuhi kebutuhan
eliminasi perkemihan
b. Kateterasi Perkemihan, untuk menghilangkan ketidaknyamanan
karena distensi kandung kemih.
c. Memasang kondom kateter bagi pasien pria, untuk mempertahankan
hygene parineal pasien inkontinensia.

G. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a.       Riwayat keperawatan

1) Pola berkemih
2) Frekuensi urine
3) Gejala dari perubahan berkemih
 4) Faktor yang memengaruhi berkemih
b.      Pemeriksaan fisik
1.      Abdomen
Pembesaran, pelebaran pembuluh darah vena, distensi bladder,
pembesaran ginjal, nyeri tekan, tenderness.
2.      Genetalia wanita
Inflamasi, nodul, lesi, adanya sekret dari meatus, keadaan atropi
jaringan vagina.
3.      Genetalia laki-laki
Kebersihan, adanya lesi, terderness, adanya pembesaran skrotum.
c.       Intake dan output cairan
1. Kaji intake dan output cairan dalam sehari (24 jam).
2. Kebiasaan minum di rumah.
3. Intake, cairan infus, oral, makanan, NGT.
4. Kaji perubahan volume urine untuk mengetahui ketidakseimbangan
cairan.
5. Output urine dari urinal, cateter bag, sistostomi.
6. Karakteristik urine : warna, kejernihan, bau, kepekatan.

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Menurut Nanda Internasional, gangguan eliminasi urine sebagai berikut :

1. Inkontinensia Urine
Definisi : ketidakmampuan individu yang biasanya kontinen untuk
mencapai toilet tepat waktu untuk menghindari kehilangan urine tanpa
disengaja.
Batasan Karakteristik :
a. Tidak dapat mengontrol berkemih.
b. Terlihat tidak mampu mencapai toilet pada waktunya untuk
berkemih
c. Menyatakan ketidakmampuan mencapai toilet pada
waktunya untuk berkemih
 d. Mengeluarkan urine sebelum mencapai toilet
e. Merasakan perlunya untuk berkemih.
Faktor yang Berhubungan :
a. Faktor lingkungan yang berubah
b. Gangguan kognisi
c. Keterbatasan neuromuskular
d. Faktor psikologis
e. Kelemahan struktur panggul pendukung.
2. Retensi Urine
Batasan Karakteristik :
a. Tidak ada haluaran urine
b. Distensi kandung kemih
c. Disuria
d. Sering berkemih
e. Residu urine
f. Berkemih sedikit.
Faktor yang Berhubungan
a. Sumbatan
b. Tekanan ureter tinggi
c. Inhibisi arkus refleks
d. Sfingter kuat
I. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
yang mungkin
muncul
1 Gangguan pola Setelah diberikan 1. Monitor 1. Membantu
eliminasi urine: asuhan keadaan mencegah
inkontinensia keperawatan 2 x bladder setiap 2 distensi atau
kemungkinan 24 jam jam komplikasi
berhubungan diharapkan pola 2. Tingkatkan 2. Meningkatkan
dengan faktor eliminasi urine aktivitas kekuatan otot
lingkungan pasien normal dengan ginjal dan fungsi
yang berubah. dengan kriteria kolaborasi bladder
hasil: dokter/fisiotera 3. Menguatkan otot
 Pasien dapat pi dasar pelvis
mengontrol 3. Kolaborasi 4. Mengurangi atau
pengeluaran dalam bladder menghindari
urine setiap 4 training inkontinensia
jam 4. Hindari factor
 Tidak ada pencetus
tanda-tanda inkontinensia 5. Mengatasi faktor
retensi dan urine seperti penyebab
inkontinensia cemas
urine 5. Kolaborasi
 Pasien dengan dokter 6. Meningkatkan
berkemih dalam pengetahuan dan
dalam pengobatan dan diharapkan
keadaan kateterisasi pasien lebih
rileks 6. Jelaskan kooperatif
tentang
 Pengobatan
 Kateter
 Penyebab
 Tindakan
lainnya
2 Retensi urine Setelah diberikan 1. Monitor 1. Menentukan
kemungkinan asuhan keadaan masalah
berhubungan keperawatan 3x24 bladder setiap 2
dengan jam diharapkan jam 2. Memonitor
sumbatan. tanda dan gejala 2. Ukur intake dan keseimbangan
retensi urine output cairan cairan
pasien tidak ada setiap 4 jam 3. Menjaga defisit
dengan kriteria 3. Berikan cairan cairan
hasil: 2000 ml/hari 4. Mencegah
 Pasien dapat dengan nokturia
mengontrol kolaborasi 5. Membantu
4. Kurangi minum memonitor
 pengeluaran setelah jam 6 keseimbangan
bladder setiap malam cairan
4 jam. 5. Kaji dan 6. Meningkatkan
monitor analisis fungsi ginjal dan
urine elektrolit bladder
dan berat badan 7. Relaksasi pikiran
6. Lakukan dapat
latihan meningkatkan
pergerakan kemampuan
7. Lakukan berkemih
relaksasi ketika 8. Menguatkan otot
duduk pelvis
berkemih 9. Mengeluarkan
8. Ajarkan teknik urine
latihan dengan
kolaborasi
dokter/fisiotera
pi
9. Kolaborasi
dalam
pemasangan
kateter

J. REFRENSI

Kozier, dkk. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, &
Praktik. Jakarta : ECG
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Jakarta : ECG
Wartonah, Tarwoto. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses
Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
Wilkinson, Judith M., Ahern, Nancy R. 2011. Buku Saku Diagnosis
Keperawatan Edisi 9. Jakarta : ECG
Academia. 2011. Konsep Dasar Kebutuhan Eliminasi. Available :
http://www.academia.edu/4799238/KONSEP_DASAR_KEBUTUHAN
_ELIMINASI. (online). Diakses pada 19 November 2014.
 A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : 24-03-2022 Jam :18.00

Tanggal MRS : 24-03-2022 NO. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Masuk : retensio urine

Nama : Tn.M Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 65 Thn Status Perkawinan : Kawin
Identitas

Agama : Islam Penanggung Biaya : Keluarga

Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : talun
Keluhan utama : Px mengeluh sering BAK namun sedikit dan tidak pernah tuntas

Riwayat penyakit saat ini : px mengatakan 3 hari sebelum MRS mengeluh muncul rasa ingin
Riwayat Sakit dan Kesehatan

pipis namun tidak pernah tuntas, sesekali BAK disertai berdarah dan nyeri pada saat BAK.

Penyakit yang pernah diderita : px mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang serupa

Penyakit yang pernah diderita keluarga: px mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami
penyakit serupa

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran:
ROS

Composmentis
Tanda vital TD: 120/80 mmhg Nadi:95x/m Suhu Badan:36.9 C RR:20x/m
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne StokesLain-lain:
B1 (Breath)
Pernafasan

Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah:
Tidak ada masalah

Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya 

Tidak
Kardiovasker

Nyeri dada:  Ya  Tidak

B2 (Blood)

Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain

CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
 Masalah: tidak ada masalah

GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik:6 Total:15

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain: positif
Refleks patologis:  babinsky  brudzinsky  kernig lain-lain: negatif
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 8 jam/hari Gangguan tidur: px mengatakan tidak ada
gangguan tidur
Masalah: tidak ada masalah
Persyaratan B3 (Brain)

Penglihatan (mata)
Penginderaan

Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:

Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain: tidak anemis dan tidak
ikterus
Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: tidak ada masalah

Kebersihan:  Bersih  Kotor

Urin: 4-6 x/hari Jumlah: cc/hr: <500 cc Warna: kuning Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): terpasang kateter
B4 (Bladder)
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia Lain-lain:
Masalah: Gangguan eliminasi urin
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Minum : 400 cc/hari Jenis: air putihtidak terlalu banyak, sering
mengkonsumsi jamu
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
Pencernaan
B5 (Bowel)

 Pembesaran tonsil  Lain-lain: tidak ada

kesulitan menelan
Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik 36 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar …1…x/hr Teratur: Ya  Tidak
Konsistensi padat Bau: khas Warna: coklat kekuningan
Lain-lain:
Masalah: tidak ada masalah

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 5 5
Mulkuloskeletal/Integumen

5 5

Kulit
B6 (Bone)

Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat

 Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik  Sedang : > 2 detik  Jelek

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
 Lain-lain
Masalah: tidak ada masalah

Tyroid Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak
Lain-lain
Masalah: tidak ada masalah

Mandi : ……………1………x/hari Sikat gigi …………2……x/hari

Pers. Higiene

Keramas : ……………-………x/hari Memotong kuku: iya

Ganti pakaian : ……………2………x/hari
Masalah: tidak ada masalah
 Orang yang paling dekat: keluarga
Psiko-sosio-spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah:baik

Konsep Diri:baik

Masalah: tidak ada masalah

Inf NS 20 tpm
Inj ketorolac 3x1amp
Inj ranitifin 2x1 amp
Pasang kateter
Terapi

Blitar, 24 maret 2022

Ners,

( )
 Diagnosa
No Data Etiologi
Keperawatan
1. DS: px mengatakan sering Dehidrasi, ISK, Obstruksi saluran Gangguan
BAK akan tetapi tidak kemih elimasi urin
pernah tuntas, dan
keluar hanya sedikit Defisiensi kadar magnesium, sifrt
prifosfor, dan mukoprotein
DO :
- Oliguria Resiko kristalisasi mineral
- produksi kandung kemih
< 500 cc/hari Pengendapan batu saluran kemih
- riwayat minum jamu
- px terpasang kateter Batu merusak dinding setempat

hematuresis

BAK tidak tuntas

Gangguan elimianasi urin

 Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. Gangguan eliminasi Setelah dilakukan tindakan asuhan
Urin keperawatn selama 3x24 jam diharapkan
eliminasi urin membaik
Dengan kriteria hasil :
- distensi kandung kemih menurun
- oliguria menurun
- berkemih tidak tuntas menurun
- frekuensi bak membaik
- karakteristik urin membaik
Management eliminasi urin
Observasi
- identifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinesia urin
- identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinesia
urin
- monitor eliminasi urin (mis. Frekuensi, konsistensi, aroma,
volume, dan warna)
Teraupetik
- catat waktu dan haluan kemih
- ambil sampel urine tengah
Edukasi
- ajarkan tanda dan gejala infeksi kemih
- anjurkan minum air purtih yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
- anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian obat supositoria uretra, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M

DIAGNOSA TANGGAL
NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DAN JAM
1. Gangguan 25 maret 2022 1. identifikasi tanda dan gejala retensi atau S : px mengatakan anyang-anyangan
eliminasi urin Jam 10.00 inkontinesia urin berkurang
2. identifikasi faktor yang menyebabkan O:
retensi atau inkontinesia urin - produksi urin 700 cc/hari
3. monitor eliminasi urin (mis Frekuensi, - pasien terpasang kateter
konsistensi, aroma, volume, dan warna) - oliguria berkurang
4. catat waktu dan haluan kemih - berkemih tidak tuntas berkurang
5. ambil sampel urine tengah
6. ajarkan tanda dan gejala infeksi kemih
A: Masalah teratasi sebagian
7. anjurkan minum air purtih yang cukup,
P: intervensi dilanjutkan
jika tidak ada kontraindikasi
8. anjurkan mengurangi minum menjelang
tidur
9.terpasang inf NS 20tpm
inj ketorolac 3x 1amp
Inj ranitidine 2x1iamp
Pasang kateter
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn. M

DIAGNOSA TANGGAL
NO IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)
DAN JAM
1. Gangguan 26 maret 1. identifikasi tanda dan gejala retensi atau S : px mengatakan sudah tidak
eliminasi urin 2022 inkontinesia urin anyang-anyangan
Jam 15.00 2. identifikasi faktor yang menyebabkan retensi O:
atau inkontinesia urin - produksi urin ± 1000 cc/hari
3. monitor eliminasi urin (mis Frekuensi, - pasien sudah tidak terpasang
konsistensi, aroma, volume, dan warna) kateter
4. catat waktu dan haluan kemih - oliguria menurun
5. ambil sampel urine tengah - frekuensi urin membaik
6. ajarkan tanda dan gejala infeksi kemih - berkemih tidak tuntas menurun
7. anjurkan minum air purtih yang cukup,
A: Masalah keperawatan teratasi
jika tidak ada kontraindikasi
P: intervensi dihentikan px pulang
8. anjurkan mengurangi minum menjelang
tidur
9.terpasang inf NS 20tpm
inj ketorolac 3x 1amp
Inj ranitidine 2x1amp