FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN REPRODUKSI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tanggal masuk : Selasa,05/4/2022 Jam masuk: …………………….

Ruang/Kelas :Sakinah/III Kamar No: 3A
Tanggal pengkajian : Rabu, 6/4/2022 Jam: 15.30

A. Identitas
Nama pasien : Ny.SR Nama suami : Tn.I
Umur : 59 tahun (21/8/1062) Umur : 64 tahun
Suku/Bangsa :Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama :Islam Agama : Islam
Pendidikan :SMA Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan : Guru
Alamat : Sentolo Lor RT 14/7 Sentolo, Kulonprogo
Status perkawinan:Kawin Lama pernikahan: Tidak terkaji

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama :
 Pasien mengatakan daerah perut tempat operasi akan terasa sakit jika bergerak (Post operasi,
Rabu,6/4/2022)
 Pasien mengatakan jika hanya berbaring di tempat tidur dan tangan masih lemah ketika
memegang benda sejak mulai sadar (Post operasi, Rabu,6/4/2022)
2. Riwayat Kesehatan saat ini : Pasien mengatakan tidak ada
3. Riwayat kesehatan lalu :
 Pasien sudah melakukan pemeriksaan 1 bulan lalu di PKU Gamping dan akan dilakukan
kuretase ternyata masih banyak darah yang keluar dan di rujuk ke PKU Kota.
 Pasien mengatakan jika 3 bulan terakhir keluar darah terus menerus seperti darah menstruasi,
tidak merasa nyeri dan sakit selama darah keluar .
4. Riwayat kesehatan keluarga: Pasien mengatakan Ibunya mempunyai riwayat darah tinggi
5. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

Masalah
No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M
kehamilan
1 RS Bidan Spontan/Normal Tidak ada
2 RS Bidan Spontan/Normal Tidak ada

Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Waktu: hampir 2 tahun tiap anak

ASI esklusif : Ya/Tidak

6. Riwayat menstruasi : Pasien mengatakan sudah menopouse sejak 8 tahun lalu. Pasien mengatakan tidak
ada masalah pada saat menstruasi sebelumnya
Menarche usia : pertamakali usia 20 tahun Siklus : teratur ( √ ) tidak teratur ( )
Lamanya : 5-7 hari
Keluhan selama haid : tidak mengalami keluhan selama haid dulu

7. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Ya ( ) Hormonal ( ) IUD/AKDR ( ) Tubektomi ( ) Alami ( )
Tidak ( ) KB Suntik
Lama penggunaan : tidak terkaji Keluhan :tidak ada
8. Pemeriksaan Fisik dan pengkajian Gordon
PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
 a. Tanda – tanda Vital:
Kesadaran : CM
TD (Rabu,6/4/2022): 140/79mmHg Nadi: 87x/menit Suhu: 36,60C RR: 20x/menit

b. Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan: Pasien mengatakan jika penyakinya
merupakan cobaan sehingga bisa lebih memperhatikan kesehatannya
c. Kognitif dan perceptual: Pasien mengatakan sudah tahun tentang penyakitnya sejak 1 bulan yang
lalu. Pasien sudah mendapatkan nformasi terlait penyakitnya melalui dokter saat pmeriksaan dulu di
PKU Gamping dan saat di rujuk ke sini. Pasien mengatakan belum mengetahui perawatan setelah
operasi. Pasien mengatakan sudah mengetai tentang penyakitnya namun hanya secara umum oleh
penjelasan saat pemeriksaan masuk. Pasien mengatakan khawatir dengan perubahan kondisi
tubuhnya setelah operasi
d. Persepsi diri dan konsep diri: Pasien mengatakan bersyukur dengan keadaanya sekarang yang
menjadi seorang ibu dari 2 anak. Walaupun sekarang sedang sakit
e. Peran dan hubungan : Pasien mengatakan perannya di rumah menjadi ibu rumah tangga.
Pasien mengatakan hubungannya dengan suami dan keluarganya baik-baik saja dan ketika ada
masalah akan dibicarakan atau didiskusikan bersama suaminya dan anaknya yang sudah dewasa.
f. Seksualitas dan reproduksi: Pasien mengatakan sudah menopouse sejak 8 tahun lalu. Pasien mengatakan tidak
ada masalah pada saat menstruasi sebelumnya. Pasien mengatakan jika duku menggunakan IUD
dan KB suntik tapi lupa sudah berapa lama.
g. Koping dan mekanisme stress: Pasien mengatakan dulu sempat merasa khawatir dengan
penyakitnya terutama karena perdarahan yang dialaminya sampai membuat lemas.
h. Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit: Pasien mengatakan tidak ada kepercayaan khusus yang
dia anutnya hanya syukuran kelahiran bayinya nanti.

i. Kepala leher :

Rambut : Persebaran rambut merata, berwarna hitam, rambut bersih, tidak berbau, tidak ada
nyeri tekan, luka dan benjolan
Mata : Simetris kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik
Hidung : Simetris, tidak terdapat sekret, septum nasi di tengah, hidung tidak tersumbat
Mulut : Bibir lembab, tidak ada sariawan, tidak ada karies pada gigi
Telinga : simetris kanan dan kiri, tidak ada nyeri tekan dan benjolan, tidak ada gangguan
pendengaran
Leher : tidak ada nyei telan , tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

j. Dada (simetris kanan kiri, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak ada luka dan benjolan, warna kulit
merata)
Jantung : Tidak terkaji
Paru - paru : Suara Vesikuler tidak ada suara napas tambahan, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan
Payudara : Tidak ada benjolan abnirmal
Putting susu : Kedua puting susu menonjol keluar
k. Abdomen
Inspeksi : Terdapat balutan operasi pada perut (Post operasi Rabu, 6/4/2022).
Auskultasi : Bising usus 15x/mnt. Bising usus 4x/mnt (Post operasi Rabu, 6/4/2022).
Perkusi : Tidak terkaji (Post operasi Rabu, 6/4/2022).
Palpasi : Terasa nyeri kitika perut di sekitar balutan di tekan (Post operasi Rabu, 6/4/2022).
Fungsi pencernaan : Pasien mengatakan BAB dan BAK lancar. BAB 1 kali perhari dan BAK 5-7
kali sehari

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

l. Nutrisi dan Cairan
Nafsu makan: Baik/Kurang/Tidak ada
Antropometri : BB 50Kg TB 155cm
Diet : Laporan asupan makan selama 2 – 3 hari terakhir : Pasien mengatakan selama
beberapa hari in i makan lancar, porsi makan sedang dengan banyak 3x/hari.
Asupan cairan : sehari 1800 ml cukup/kurang

m. Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur: kebiasaan tidur, lama 6-7.jam saat malam hari , frekuensi: 1x
Pola tidur saat ini: Pasien mengatakan saat ini belum ada masalah tidur karena baru diawat tadi
Keluhan ketidaknyamana : Ya/Tidak Lokasi : ……………
 Pengkajian Nyeri
O: pasien mengatakan mengatakan nyeri mulai terasa sakit sejak setalah isya tadi sejak efek
obat bius operasi mulai hilang.
P: Pasien mengatakan jika nyeri muncul setiap saaat terutama saat sedang bergerak
Q: Pasien mengatakan nyeri terasa seperti nyut-nyutan
R: Pasien mengatakan nyeri terasa di bagian perut bekas operasi
S: Pasien mengatakan nyeri dalam skala 5
T: Pasien mengatakan nyeri hilang timbul

n. Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi :
 Pasien mampu melakukan aktivitas biasa (pre operasi)
 Pasien mengatakan jika aktivitasnya dibantu sebagian oleh keluarga yang menjaganya di
RS (Post operasi, Rabu,6/4/2022)
 Kekuatan otot pasien (Post operasi, Rabu,6/4/2022)
- ektremitas kanan atas : 4
- ektremitas kiri atas : 4
- ektremitas kanan bawah : 3
- ektremitas kiri bawah : 3
Latihan/Senam : Pasien bedrest (Post operasi, Rabu,6/4/2022)

o. Ekstremitas
Varieses : Ya/Tidak, Lokasi : ……………………
Edema : Ya/Tidak, Lokasi : ……………………

p. Perineum dan Genital

Vagina : Integritas kulit: …………..Edema….. Memar …… Hematom……..
Kebersihan : …………………………………………………
Pengeluaran cairan : Ada/Tidak Warna: darah Berbau: Ya/Tidak (seperti darah haid)
Hemorrhoid: Derajat 0 Lokasi : ………………………
Berapa lama : …………………… Nyeri : Ya/Tidak

q. Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 5-7x/hari
BAK saat ini : sejak masuk bangsal pasien sudah BAK 1x Nyeri: Ya/Tidak
BAB : Kebiasaan BAB 1x/hari
BAB saat ini : sejak masuk bangsal pasien belum BAB (preoperasi) Konstipasi:
Ya/Tidak

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

9. Pemeriksaan Penunjang
 Hasil Laboratorium cek darah rutin Selasa, 5/4/22
- HB : 11,1 (normal 12,0-16.0 g/dl)
- Hemoglobin : 33 (normal 35-45 %)
- Hematokrit : 73,8 (normal 82-98 Fl)

10. Terapi
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
............................................................................................

Tanggal: _______________, Jam: _____

Perawat Praktikan

( _____________________________ )
Nama dan Tanda Tangan

PSPN FKIK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA