ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

TN. S DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT BHAKTI WIRA TAMTAMA SEMARANG

Disusun Oleh :

RICKY

2108038

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS KARYA HUSADA

SEMARANG

2021

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN GANGGUAN OKSIGENASI

DI RUANG CEMPAKA RUMAH SAKIT BHAKTI WIRATAMTAMA SEMARANG

A. IDENTITAS UMUM

1. Identitas Klien

Nama : Tn. S

Umur : 67 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : SLTA Sederajat

Alamat : Semarang
 Riwayat Pekerjaan : Buruh

Diagnosis Medis : Hipertensi, Ischaemia Heart Disease (IHD)

2. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny. M

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Semarang

Hub.dengan klien : Anak Kandung

B. KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan sesak napas

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

o
Pasien datang dengan keluhan sesak napas disertai lemas dan pusing. TD : 197/106 mmHg, N : 100x/mnt, RR : 32x/mnt, S : 36 C, SPO2 : 90%

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Hipertensi dan Jantung.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit serupa.

F. RIWAYAT OPERASI

Keluarga mengatakan Tn.S tidak pernah melakukan operasi

G. RIWAYAT ALERGI MAKANAN/OBAT

Keluarga mengatakan Tn.S tidak mempunyai riwayat alergi obat atau makanan

H. KEBIASAAN MEROKOK DAN MINUM ALKOHOL

Pasien tidak merokok

I. KEBUTUHAN OKSIGEN

a. Pernapasan : 24x/mnt, Irama : Teratur

b. Kedalaman : Normal

c. Sesak nafas : Ada, Sianosis : Tidak ada

d. Cuping hidung : Ada, Batuk : Tidak

e. Auskultasi; wheezing : Ada, whezing : Ada

f. Nadi : 90x / mnt, Irama : Teratrur

g. Tekanan Darah : 129/95 mmHg

h. Ekstremitas dingin : Tidak ada, Sianosis : Tidak ada

i. Edema : Tidak ada, Distensi vena leher : Tidak ada

j. Nyeri dada : Tidak ada

J. KEBUTUHAN NUTRISI

a. Makan : 3 kali sehari

b. Jenis makanan : diit hipertensi

c. Nafsu makan : Klien mengatakan nafsu makan berkurang

d. Dispagia : tidak ada gangguan menelan

e. Kondisi gigi : Tanggal (gigi atas 1 dan gigi bawah 1) tidak memakai gigi palsu

BB : 60 kg TB : 165 cm

HB : 14,5 g/dl HT : 44,4 %

IMT : 21,5 kg/m2

Apakah turun atau tambah dalam 6 bulan terakhir : Pasien tidak mengalami kenaikan berat badan.

KULIT :

Dekubitus : Tidak ada

Skor Norton

Penilaian Skor Skor Pasien

Kondisi fisik umum

4
4
● Baik
3
● Lumayan
2
● Buruk
1
● Sangat buruk

Kesadaran
4
● Komposmentis 4
3
● Apatis
2
● Konfusi/sopor
1
● Stupor/koma

Aktifitas
4
3
● Ambulasi mandiri
3
● Ambulasi dengan bantuan
2
● Hanya bisa duduk
1
● Tiduran

Mobilitas
4
3
● Bergerak bebas
3
● Sedikit terbatas
2
● Sangat terbatas
1
● Tak bisa bergerak

Inkontinensia
4
2
● Tidak ada
3
● Kadang-kadang
 ● Sering inkontinensia urin 2

● Inkontinensia urin dan alvi 1

Skor total 16

Kategori Norton:

< 12 : Resiko besar

12-15 : Resiko kecil terjadi

16-20 : Resiko kecil terjadi/tidak terjadi

Kesimpulan : Pada Tn. S skor norton berjumlah 16 (Resiko kecil terjadi)

a. Masalah lain : Tidak ada

b. Turgor : Baik

A. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELIMINASI

a. Minum : ± 200 cc/4jam

b. Mukosa mulut : Kering

c. Kebiasaan BAK : 5-7 x/hari

d. Inkontinensia urin : Tidak ada

e. Retensio urin : Tidak ada

f. Hematuri : Tidak ada

g. Kebiasaan BAB : 1x / hari, Warna : kecoklatan biasa,

konsistensi : lembek

h. Konstipasi : Tidak ada, Diare : Tidak ada,

Inkontinensia Alvi : Tidak ada

i. Pakai obat laksatif : Tidak

B. KEBUTUHAN AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktivitas

0 = Mandiri

1 = Alat bantu

2 = Bantuan orang lain

3 = Bantuan orang lain dan alat

4 = Semua dengan bantuan

Macam Adl 0 1 2 3 4

Makan / minum ✓

Mandi ✓

Berpakaian ✓

BAB / BAK ✓
 Transfer dari TT ✓

Berjalan ✓

Naik tangga ✓

Penggunaan Alat Bantu

Tidak Perlu

Tongkat

Wolker

Komodo

Kursi roda

Lain-lain

Keterangan :

Skor A : Kemandirian dalam hal makan/minum, mandi, berpakaian, BAB/BAK, Transfer dari TT, Berpindah

Skor B : Kemandirian dalam semua hal kecuali dari satu fungsi tersebut

Skor C : Kemandirian dalam semua fungsi kecuali mandi dan satu fungsi tambahan

Skor D : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan

Skor E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan

Skor F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan

Skor G : Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut

Kesimpulan :

Pada Tn.S Indeks katz (aks) : F dimana Pasien ketergantungan dalam mandi,berpakaian, kekamar mandi dan berpindah dan satu fungsi tambahan

a. Kebiasaan olah raga : Sebelum sakit dan semenjak sakit, pasien jarang melakukan olahraga

b. Merasa mudah lelah / lemas : Pasien mudah lelah saat aktivitas

c. Bila melakukan aktivitas terjadi apa yang terjadi? Terkadang pasien merasa pusing

d. Kontraktur : Tidak ada

e. Apakah pernah mengalami jatuh? Keluarga mengatakan ia pernah jatuh dikamar mandi

f. Kebiasaan tidur malam : keluarga mengatakan biasanya tidur ± 7 jam dari jam 22.00 sampai 04.30

g. Perasaan setelah bangun tidur : Keluarga mengatakan pasien tidak mengalami gangguan tidur sehingga saat bangun pasien tampak terasa

segar

h. Obat tidur : Tidak mengkonsumsi obat tidur

C. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Tn. S mengatakan memeluk agama islam, selama sakit tidak pernah sholat hanya berdoa saja.

D. KOMUNIKASI

Berbicara Keras dan jelas, mampu berkomunikasi dengan perawat.

E. POLA PERSEPSI
 a. Penglihatan : Penglihatan pasien normal, Pakai kacamata : Tidak

b. Pendengaran: Pasien tidak mengalami penurunan fungsi pendengaran

Pakai alat bantu dengar : Tidak

c. Penciuman : Baik

d. Pengecapan : Baik, saat sakit pasien mengalami penurunan nafsu makan

e. Perabaan : Baik

F. KOPING DAN TOLERANSI STRESS

Pasien mengatakan cemas dan stress dengan kondisinya. Pasien merasa sedih karena tidak bisa beraktivitas seperti biasanya dengan melemahnya

anggota gerak.

PENILAIAN KECEMASAN PASIEN 0 1 2 3 4

1. Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung ✓

2. Ketegangan merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesu

✓ ✓

3. Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendiri dan takut pada ✓

binatang besar.

4. Gangguan tidur sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi ✓

buruk.
✓

5. Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasi.
✓

6. Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hoby, sedih, perasaan ✓
✓
tidak menyenangkan sepanjang hari.
✓
7. Gejala somatik: nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan ✓

otot.
✓

8. Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta ✓

merasa lemah. ✓

9. Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak jantung

hilang sekejap.

10. Gejala penapasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik napas panjang dan
merasa napas pendek.

11. Gejala gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah, nyeri
lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perut.

12. Gejala urogenital : sering kencing, tidak dapat menahan kencing, aminorea, ereksi lemah atau
impotensi.

13. Gejala vegetatif : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri, pusing
atau sakit kepala.

14. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening, muka
 tegang, tonus otot meningkat dan napas pendek dan cepat.

Total Total:Skor 15 (Kecemasan sedang)

Skala HARS Menurut Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) 

Keterangan:0 = tidak ada gejala sama sekali, 1 = Satu dari gejala yang ada, 2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada, 3 = berat/lebih dari ½ gejala

yang ada, 4 = sangat berat semua gejala ada

Nilai skor kecemasan:

a. Skor kurang dari 6 = Tidak ada kecemasan.

b. Skor 7 – 14 = Kecemasan ringan.

c. Skur 15 – 27 = Kecemasan sedang.

d. Skor lebih dari 27 = Kecemasan berat.

Kesimpulan : Pada pasien Tn.S jumlah skor 15 yang berarti pasien mengalami kecemasan sedang.

G. MENTAL

a. Keadaan emosi : Tampak Gelisah dan Bingung

b. Memori : Baik, mampu mengingat dengan baik

c. Skor minimental status

No Item pertanyaan Benar Salah

1 Dimana anda sekarang? Di rumah sakit ✓

2 Tahun Berapa Sekarang? 2021 ✓

3 Kapan anda lahir? 31 Desember 1960 ✓

4 Berapa umur anda sekarang? 60 tahun ✓

5 Dimana alamat anda sekarang? Borobudur Timur ✓

Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama anda sekarang? Saya tinggal
6 ✓
bersama dua orang anak saya, menantu serta cucu saya

8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia? 1945 ✓

9 Siapa nama presiden RI sekarang? Jokowi ✓

10 Coba hitung angka 20-1? Tidak tau ✓

Jumlah benar 9

Interpretasi Hasil :

Salah 0-2 : fungsi intelektual utuh

Salah 3-4 : kerusakan intelektual ringan

Salah 5-7 : kerusakan intelektual sedang

Salah 8-10 : kerusakan intelektual berat

d. Kesimpulan

Jumlah nilai yang benar = 9 jadi Pasien tidak ada gangguan dalam pola kognitif persepsi dan fungsi intelektual pasien utuh
 e. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh-aneh : Tidak

H. SOSIAL EKONOMI

a. Pekerjaan : tidak bekerja

b. Jumlah penghasilan perbulan : ± 2 juta (saat masih menjadi buruh)

c. Asuransi kesehatan : BPJS

d. Siapa yang membantu membayar dalam pengobatan : Pemerintah

e. Jumlah anak laki-laki : 0, anak perempuan : 2 orang, Cucu : 2 orang

f. Dirumah tinggal bersama keempat anaknya, menantu, dan cucunya

g. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari-hari : Anaknya

Genogram

Keterangan Genogram :

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

--------- : Tinggal serumah

X : Meninggal

Kedua orang tua pasien sudah meninggal karena faktor usia. Begitu pula dengan kedua orang tua dari pihak istri. Pasien adalah anak ke 1 dari 7

bersaudara. Dari silsilah keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang dialami pasien saat ini. Pasien mempunyai 2

orang anak. Pasien tinggal serumah dengan istri dan kedua anaknya.

Kebiasaan Kegiatan Di Rumah

PAGI SIANG SORE MALAM

Jalan pagi Istirahat Jalan-jalan ke tetangga Istirahat, nonton tv

Apakah pernah mengikuti kegiatan di kampung ? Sebelum kerumah sakit pasien mengikuti kegiatan di sekitar rumahnya seperti kegiatan kerja bakti.

Apakah mengikuti kegiatan kelompok lansia ? Tidak

I. PERENCANAAN PULANG

a. Di rumah tinggal bersama siapa ? Kedua anaknya, menantu, dan cucunya

 b. Rumah yang ditempati ? Milik pribadi

c. Keadaan rumah ? Berantakan

d. Tangga : Tidak ada WC : Jongkok

e. Penerangan ? Lampu PLN Air : dari mana ? PDAM

f. Perawatan diri ? Kadang dibantu orang lain

g. Perlu alat bantu : Tidak

h. Konsultasi diet : Tidak

i. Macam obat yang diminum di rumah : Bodrex jika pasien merasa pusing

j. Family konference : Perlu

k. Day hospital : Perlu

l. Home visit / home care : Perlu

E. TINJAUAN PER SISTEM (jelaskan sistem-sistem di bawah ini yang terdapat pada klien) HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum

Tingkat kesadaran composmentis

Tekanan darah : 129/95 mmHg

Nadi : 90 kali/menit

RR : 24 kali/menit

Suhu : 36°C

2. Kulit dan Kuku

Inspeksi

Warna Kulit : Sawo matang

Lesi kulit : Tidak ada

Jaringan parut : Ada

Distribusi rambut : Normal

Kebersihan kuku : Kotor

Kelainan pada kuku : Tidak ada

Palpasi

Tekstur kulit : Halus

Turgor kulit : Baik

Pitting edema : Tidak ada

Capilarry refill time : < 3 detik

3. Kepala

Inspeksi
 Bentuk kepala : Mesochepal

Kebersihan : Cukup Bersih

Warna rambut : Hitam dan putih (sudah beruban)

Kulit kepala : Bersih

Distribusi rambut : Tidak merata

Kerontokan rambut : Tidak

Benjolan dikepala : Tidak ada

Temuan yang Lain :-

Palpasi

Nyeri tekan : Tidak ada

Temukan yang lain (keluhan) :-

4. Mata

Inspeksi :

Kelopak mata mengalami : Tidak ptosis

Konjungtiva : Anemis

Sklera : Putih

Iris : Kecoklatan

Kornea : Keruh

Pupil : Isokor

Peradangan : Tidak

Katarak : Tidak

Ketajaman penglihatan : Sudah menurun

Gerak bola mata : Normal

Medan penglihatan : Baik

Alat bantu penglihatan : Tidak ada

Buta warna : Tidak ada

Temuan lainnya :-

Palpasi

Kelopak mata : Tidak Nyeri, tidak terdapat benjolan

Temuan yang lainnya :-

5. Telinga

Inspeksi :

Bentuk telinga : Normal

Lesi : Tidak ada

 Peradangan : Tidak ada

Kebersihan lubang telinga : Kotor

Kebersihan telinga luar : Bersih

Membran timpani : Keruh

Test Arloji : Tidak terkaji

Tes bisikan bilangan : Tidak terkaji

Tes Weber : Tidak terkaji

Test Rinne : Tidak terkaji

Test Swabach : Tidak terkaji

Palpasi :

Daun telinga : Normal tidak nyeri

Prosessus mastoidesus : Tidak nyeri

Temuan yang lain :-

6. Hidung dan Sinus

Inspeksi

Bentuk hidung : Normal

Warna kulit hidung : Sawo matang

Lubang hidung : Normal, bersih

Temuan yang lain :-

Peradangan : Tidak ada

Penciuman : Tidak terkaji

Palpasi

Mobilitas septum hidung : Tidak ada

Sinusitis : Tidak ada

Temuan lainnya :-

7. Mulut dan Tenggorokan (Pasien tidak terpasang NGT)

Inspeksi

Warna bibir : Sianosis

Bibir pecah-pecah : Tidak

Mukosa : Kering

Kebersihan gigi : Sedikit Kotor

Gigi berlubang : Ada

Gusi berdarah : Tidak ada

Kebersihan Lidah : Kotor

Pembesaran tonsil : Tidak ada

 Temuan yang lain :-

8. Leher

Inspeksi

Kesimetrisan leher : Simetris

Palpasi

Kelenjar limfe : Tidak ada benjolan

Pembesaran Kelenjar tyroid : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada

Temuan yang lain :-

9. Payudara (pada laki-laki dan perempuan)

Inspeksi

Bentuk : Normal

Kesimetrisan : Simetris

Posisi puting : Tidak menonjol

Tampilan payudara : Normal

Palpasi

Benjolan : Tidak ada

Temuan yang lain :-

10. Dada dan Tulang Belakang

Inspeksi

Bentuk dada : Simetris

Kelainan bentuk : Tidak ada

Kelainan tulang belakang : Tidak ada

Temuan yang lain :-

11. Pernafasan ( Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi )

Inspeksi

Pengembangan dada : Simetris

Pernafasan : Pasien tampak sesak

Retraksi interkosta : Ada

Cuping hidung : Ada

Palpasi

Taktil fremitus : Teraba

Perkusi

Sonor

Auskultasi
 Whezing

Suara tambahan : Ada

Temuan Lainnya :-

12. Kardiovaskuler ( Inspeks , Palpasi, Perkusi, Auskultasi )

Jantung

I : Bentuk dada simetris, pasien tampak sesak, terdapat alat bantu pernapasan nasal kanul 3 liter/menit.

A : Suara normal (vesikuler)

P : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan

P : Suara kedua paru sonor

Abdomen

I : Tidak ada bekas luka, bentuk abdomen simetris

A : Bising usus 16x/menit

P : Tidak ada benjolan atau nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar

P : Timpani

13. Gastrointestinal ( Inspeksi, Auskultasi, Perkusi, Palpasi )

Inspeksi

Bentuk abdomen : cekung

Auskultasi

Peristaltik usus : 16 x/menit

Perkusi

Ginjal : Pekak

Hati : Pekak

Limfa : Pekak

Abdomen : Timpani

Usus : Timpani

Palpasi

Tidak nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan

Temuan yang lain :-

14. Perkemihan pasien

Warna urin : Kuning

Jumlah urin : 5-7x/hari

Nyeri saat BAK : Tidak

Hematuria : Tidak
 Rasa terbakar saat BAK : Tidak

Perasaan tidak lampias : iya

(anyang-anyangan)

Mengompol : Iya

Tidak bisa BAK :-

Temuan/keluhan lainnya : -

15. Muskuloskeletal
Inspeksi

Lesi kulit : Tidak ada

Adanya tremor : Ya

Palpasi

Kekuatan ekstrimitas atas: baik

Kekuatan ekstrimitas bawah : baik

Rentang gerak : pasif pada ekstremitas kiri

Edema kaki : Tidak ada

Refleks bisep : Kanan - Kiri +

Refleks trisep : Kanan - Kiri +

Refleks patella : Kanan - Kiri +

Refleks achilles : Kanan - Kiri +

Nyeri ekstremitas : Iya

Temuan/keluhan lainnya : -

Kekuatan otot 5 3

5 3

16. Sistem Endokrin

Pembesaran tiroid : Tidak ada

Riwayat penyakit metabolik : Klien mengatakan tidak mengalami gondok dan tidak ada penyakit gula dalam keluarga

Temuan/keluhan lainnya :-

17. Genetalia dan Anal

Kebersihan : Bersih

Haemorodi : Tidak ada

Hernia : Tidak ada

Kesan (bau) : Bau

Temuan/keluhan lainnya : -

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG (jika ada)

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

 HEMATOLOGY

Darah lengkap

HGB 14,5 12 -16 g/dl

3 3
WBC 9,2 4-10 10 /mm

HCT 44,4 35-45 %

3 3
PLT 289 150-400 10 /mm

3
RBC 5.0 3-6 10˄5/mm

MCV 93 81-101 Fl

MCH 29 27-33 Pg

MCHC 31 31-35 g/dL.

HITUNG JENIS LEKOSIT

Basofil 0 0-1 %

Eosinofil 1 1-4 %

Nitrofil Segmen 71* 50-70 %

Limfosit 19 20-40 %

Monosit 9 2-10 %

GDS 142 <180 Mg/Dl

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

1. SWAB ANTIGEN SARS COV-2

NASOFARING NEGATIF NEGATIF

G. PROGRAM TERAPI

Nama obat Dosis Jalur pemberian Indikasi

Infus RL 20 tpm Untuk menambah cairan dalam tubuh

IV

Clonidin 2x0,15 mg Oral Untuk mengobati tekanan darah tinggi

Amlodipin 1x10 mg Untuk mengobati tekanan darah tinggi

Oral

Inj Piracetam Untuk mengatasi penurunan fungsi kognitif

3x1200 mg IV

Inj Citicolin Untuk mempertahankan fungsi otak secara

2x500mg IV
normal

Aspilet Untuk meredakan nyeri pada penderita

1x80 mg Oral
infark miokard atau serangan jantung

Alprazolam 2x0,5mg Oral Untuk mengurangi ketegangan psikologis

H. ANALISA DATA

Hari, tgl &

Data Fokus Etiologi Problem
jam

Senin, 11/10/21 Ds : Hambatan Upaya Napas Pola Napas Tidak Efektif

Jam : 08.00 - Pasien mengatakan sesak, lemas dan pusing

Do :

- Pasien tampak sesak

- Pasien terpasang NOC 5 lpm

- Tampak adanya retraksi dada

- o
TD : 197/106 mmHg, N : 100x/mnt, RR : 32x/mnt, S : 36 C,

SPO2 : 90%

Senin, 11/10/21 Ds : Gangguan Muskuloskeletal Gangguan Mobilitas Fisik

Jam : 08.05 - Pasien mengatakan badan terasa lemas

Do :

- Kekuatan otot pasien

5 3

5 3

- Skor indeks katz pasien F, dimana pasien ketergantungan

dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar mandi, berpindah dan

satu fungsi tambahan

- ADL pasien dibantu oleh keluarga

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola Napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas ditandai dengan penggunaan otot bantu pernapasan

2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal ditandai dengan ROM menurun

J. INTERVENSI

Tgl/jam Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Senin, 28 Maret Pola Napas tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Manajemen Jalan Napas (I.01011)

2022 hambatan upaya napas 3 x 24 jam diharakan pola napas membaik Observasi:

ditandai dengan penggunaan dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas (frekuensi,

otot bantu pernapasan 1. Tekanan ekspirasi meningkat kedalaman, usaha napas)

 2. Tekanan inspirasi meningkat 2. Monitor bunyi napas tambahan

3. Kapasitas vital meningkat

Terapeutik:
4. Dispnea menurun
1. Berikan oksigen
5. Penggunaan otot bantu napas menurun

6. Frekuensi napas membaik

7. Kedalaman napas membaik

Senin, 28 Maret Gangguan mobilitas fisik b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama Dukungan Mobilisasi (I.05173)

2022 gangguan muskuloskeletal 3 x 24 jam diharapkan mobilitas fisik Terapeutik:

ditandai dengan ROM meningkat dengan kriteria hasil : 1. Libatkan keluarga untuk membantu pasien

menurun 1. Pergerakan ekstremitas meningkat dalam meningkatkan pergerakan

2. ROM meningkat

3. Kekuatan otot meningkat

K. IMPLEMENTASI

Hari 1 : Senin, 28 Maret 2022

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon

Senin, 28 Maret Dx 1 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Ds : Pasien mengatakan sesak

2022 usaha napas) Do :

Pukul 12.00 - Pasien tampak sesak

- RR : 32x/mnt

- SPO2 : 90%

- Tampak adanya usaha napas tambahan

12.05 Memonitor bunyi napas tambahan Ds : -

Do : adanya suara napas tambahan (whezing)

12.10 Memberikan oksigen Ds : -

Do : pasien terpasang nasal canul 3lpm

Senin, 28 Maret Dx 2 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien Ds : -

2022 dalam meningkatkan pergerakan Do : keluarga pasien ikut serta dalam membantu pasien

12.10 dalam meningkatkan pergerakan

- Kekuatan otot pasien 5 3

5 3

- ADL pasien dibantu oleh keluarga

Hari 2 : Selasa 29 Maret 2022

 Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon

Selasa 29 Maret Dx 1 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Ds : Pasien mengatakan sesak berkurang

2022 usaha napas) Do :

Pukul 11.15 - Pasien tampak tidak sesak

- RR : 24x/mnt

- SPO2 : 95%

- Tampak sudah tidak ada usaha napas tambahan

11.20 Memonitor bunyi napas tambahan Ds : -

Do : Tidak ada suara napas tambahan

11.25 Memberikan oksigen Ds : -

Do : pasien terpasang nasal canul 3lpm

Selasa 29 Maret Dx 2 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien Ds : -

2022 dalam meningkatkan pergerakan Do : keluarga pasien masih ikut serta dalam membantu

11.25 pasien dalam meningkatkan pergerakan

- Kekuatan otot pasien 5 4

5 4

- ADL pasien sebagian masih dibantu oleh keluarga

Hari 3 : Rabu, 30 Maret 2022

Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon

Rabu, 30 Maret 2022 Dx 1 Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, Ds : Pasien mengatakan sesak berkurang

16.00 usaha napas) Do :

- Pasien tampak tidak sesak

- RR : 22x/mnt

- SPO2 : 99%

- Tampak sudah tidak ada usaha napas

tambahan

16.05 Memonitor bunyi napas tambahan Ds : -

Do : tidak ada suara napas tambahan

16.10 Memberikan oksigen Ds : -

Do : pasien terpasang nasal canul 3lpm

Rabu, 30 Maret 2022 Dx 2 Melibatkan keluarga untuk membantu pasien Ds : -

dalam meningkatkan pergerakan Do :

 16.10 - Kekuatan otot pasien 5 5

5 5

- Pasien sudah bisa melakukan ADL secara mandiri

L. EVALUASI

Hari 1 : Senin, 28 Maret 2022

Tgl/jam Diagnosa Respon

Jam : 12.00 Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya S : pasien mengatakan sesak

napas ditandai dengan penggunaan otot bantu

O:
pernapasan
- Pasien tampak sesak

- RR : 32x/mnt

- SPO2 : 90%

- Tampak adanya usaha napas tambahan

- Keadaan umum : Lemah

- Kesadaran : composmentis

A : Masalah pola napas tidak efektif belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

12.15 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan S : Pasien mengatakan badan terasa lemas

muskuloskeletal ditandai dengan ROM O:

menurun - Kekuatan otot pasien 5 3

5 3

- ADL pasien dibantu oleh keluarga

A : Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Hari 2 : Selasa 29 Maret 2022

Tgl/jam Diagnosa Respon

Jam : 11.00 Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya S : pasien mengatakan sesak berkurang

napas ditandai dengan penggunaan otot bantu

O:
pernapasan
- Pasien tampak tidak sesak

- RR : 24x/mnt
 - SPO2 : 95%

- Tampak sudah tidak ada usaha napas tambahan

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : composmentis

A : Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

11.15 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan S : Pasien mengatakan lemas berkurang

muskuloskeletal ditandai dengan ROM O:

menurun - Kekuatan otot pasien 5 4

5 4

- ADL pasien masih dibantu oleh keluarga

A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Hari 3 : Rabu 30 Maret 2022

Tgl/jam Diagnosa Respon

Jam : 16.00 Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya S : pasien mengatakan sudah tidak sesak

napas ditandai dengan penggunaan otot bantu

O:
pernapasan
- Pasien tampak sudah tidak sesak

- RR : 22x/mnt

- SPO2 : 99%

- Tampak sudah tidak ada usaha napas tambahan

- Keadaan umum : Baik

- Kesadaran : composmentis

A : Masalah pola napas tidak efektif teratasi

P : Hentikan intervensi

16.15 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan S : Pasien mengatakan badan sudah tidak lemas

muskuloskeletal ditandai dengan ROM O:

menurun - Kekuatan otot pasien 5 5

5 5
- Pasien sudah bisa melakukan ADL secara mandiri

A : Masalah gangguan mobilitas fisik teratasi

P : Hentikan intervensi