FORM BIODATA

DELEGASI KABUPATEN INDRAGIRI HULU

1 DATA PESERTA : PEMBINA

NAMA LENGKAP :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN
- Sekolah :
- Kelas :
NAMA ORANGTUA
- Ayah :
- Ibu :
PEKERJAAN ORANG TUA
- AYAH :
- IBU :
JABATAN DALAM FORUM ANAK
- Kelurahan/Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
HOBY :
PRESTASI/PENGHARGAAN YANG :
PERNAH DIRAIH
**isi sesuai prestasi yang diraih
KEIKUTSERTAAN PADA KEGIATAN  Pertemuan Forum Anak Nasional (FAN) :
NASIONAL SUDAH (Tahun ………….) / BELUM
*coret/hapus yang tidak perlu
 Kongres Anak Indonesia (KAI) :
SUDAH (Tahun ………….) / BELUM

2 ALAMAT LENGKAP
JALAN :
RT/RW :
DESA/KELURAHAN/KAMPUNG :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
KODE POS :
NO. TELP. RUMAH :
NO. HANDPHONE :
E-MAIL :
BLOG SITE/MEDIA SOSIAL :

(Nama Kota), 26 April 2019

Yang Bertandatangan,
PAS PHOTO

4x6
(WAJIB)
(.........................................................)

Pertemuan Forum Anak se-Provinsi Riau Tahun 2019 | DPPPA PROVINSI RIAU

 FORM BIODATA
DELEGASI KABUPATEN INDRAGIRI HULU

1 DATA PESERTA : FASILITATOR

NAMA LENGKAP : YUDA OKTA RAMADHAN
TEMPAT / TANGGAL LAHIR : RENGAT, 31 OKTOBER 2001
AGAMA : ISLAM
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
PENDIDIKAN
- Sekolah : SMA NEGERI 1 RENGAT
- Kelas : XII
NAMA ORANGTUA
- Ayah : ANTONNI
- Ibu : FIKRASUS MERRY
PEKERJAAN ORANG TUA
- AYAH : WIRASWASTA
- IBU : IBU RUMAH TANGGA (IRT)
JABATAN DALAM FORUM ANAK
- Kelurahan/Desa :-
- Kecamatan :-
- Kabupaten/Kota : FASILITATOR
HOBY : MAKAN
PRESTASI/PENGHARGAAN YANG : DUTA ANAK INHU 2017, DUTA ANAK RIAU 2017, DUTA
PERNAH DIRAIH ANAK INHU 2018, DUTA GENRE INHU 2018, PESERTA TEMU
**isi sesuai prestasi yang diraih KERJA GENRE RIAU 2018, TIM STATUSFAN.COM DAN
PENGHARGAAN TANDA JASA TARUNA ADI DHARMA DARI
DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA
BERENCANA KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KEIKUTSERTAAN PADA KEGIATAN  Pertemuan Forum Anak Nasional (FAN) :

NASIONAL SUDAH (Tahun 2017) / BELUM
*coret/hapus yang tidak perlu
 Kongres Anak Indonesia (KAI) :
SUDAH (Tahun ………….) / BELUM

2 ALAMAT LENGKAP
JALAN : JALAN LINTAS TIMUR
RT/RW : 004/006
DESA/KELURAHAN/KAMPUNG : KOTA LAMA
KECAMATAN : RENGAT BARAT
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN INDRAGIRI HULU
PROVINSI : RIAU
KODE POS : 29351
NO. TELP. RUMAH :-
NO. HANDPHONE : 0822 8373 4874
E-MAIL : yudaoktaramadhan10@gmail.com
BLOG SITE/MEDIA SOSIAL : Instagram : @yudaoktaramadhan

Pematang Reba, 26 April 2019

Yang Bertandatangan,
PAS PHOTO

4x6
(WAJIB)
(YUDA OKTA RAMADHAN)

Pertemuan Forum Anak se-Provinsi Riau Tahun 2019 | DPPPA PROVINSI RIAU

 FORM BIODATA
DELEGASI KABUPATEN INDRAGIRI HULU

1 DATA PESERTA : FORUM ANAK

NAMA LENGKAP :
TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN
- Sekolah :
- Kelas :
NAMA ORANGTUA
- Ayah :
- Ibu :
PEKERJAAN ORANG TUA
- AYAH :
- IBU :
JABATAN DALAM FORUM ANAK
- Kelurahan/Desa :
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
HOBY :
PRESTASI/PENGHARGAAN YANG :
PERNAH DIRAIH
**isi sesuai prestasi yang diraih

KEIKUTSERTAAN PADA KEGIATAN  Pertemuan Forum Anak Nasional (FAN) :

NASIONAL SUDAH (Tahun ………….) / BELUM
*coret/hapus yang tidak perlu
 Kongres Anak Indonesia (KAI) :
SUDAH (Tahun ………….) / BELUM

2 ALAMAT LENGKAP
JALAN :
RT/RW :
DESA/KELURAHAN/KAMPUNG :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
KODE POS :
NO. TELP. RUMAH :
NO. HANDPHONE :
E-MAIL :
BLOG SITE/MEDIA SOSIAL :

(Nama Kota), 26 April 2019

Yang Bertandatangan,
PAS PHOTO

4x6
(WAJIB)
(.........................................................)

Pertemuan Forum Anak se-Provinsi Riau Tahun 2019 | DPPPA PROVINSI RIAU