(PANDUAN)
WAJIB BAGI CALON
KETUA/WAKILKETUA DAN/ATAU
DUTA ANAK RIAU 2019
((KOP DINAS))
SURAT REKOMENDASI
Nama :
Jabatan : Kepala Dinas.................. Kabupaten/Kota ............
Selaku Pembina Forum Anak Kabupaten/Kota ................, dengan ini memberi Rekomendasi kepada :
Nama :
Jabatan : (Isi sesuai Jabatan di kepengurusan FA Kab/Kota)
Sebagai Forum Anak dari Kabupaten/Kota ....................., yang akan mengikuti Seleksi/Pemilihan
Ketua/Wakil Ketua Ketua Forum Anak Riau Masa Bakti 2019-2021 yang diselenggarakan Pengurus Forum
Anak Riau (FAR) Masa Bakti 2017-2019 bekerjasama dengan Dinas Pemberdayaan Perempuan dan
Perlindungan Anak Provinsi Riau pada tanggal 26-28 April 2019 di Hotel Grand Zuri Pekanbaru.
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
NAMA
NIP.
(PANDUAN)
WAJIB DIBAWA CALON KETUA/ WAKIL
KETUA FAR 2019-2021
WAJIB DIBAWA SELURUH PESERTA
(HAPUS/HILANGKAN TEXT
FORM BIODATA BOX INI SAAT MELAKUKAN
PROSES PRINT OUT)
DELEGASI KABUPATEN/KOTA ................................................
2 ALAMAT LENGKAP
JALAN :
RT/RW :
DESA/KELURAHAN/KAMPUNG :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
KODE POS :
NO. TELP. RUMAH :
NO. HANDPHONE :
E-MAIL :
BLOG SITE/MEDIA SOSIAL :
4x6
(WAJIB)
(.........................................................)
3. Jumlah Fasilitator Forum Anak berusia diatas 18 tahun yang mendapat legalitas (Keputusan
Kepala Daerah/Kepala OPD Kab/Kota) pada kepengurusan Tahun berjalan (2019) ?
Laki-laki ........... orang, Perempuan ......... orang
4. Jumlah Fasilitator Forum Anak berusia diatas 18 tahun yang telah mendapat pelatihan KHA
hingga tahun berjalan (2019) ?
Laki-laki ........... orang, Perempuan ......... orang