Kursus Klinis, Faktor Terkait, dan Profil Tekanan Darah dari Preeklamsia

Postpartum Onset Tertunda

Emily K. Redman, MD, Alisse Hauspurg, MD, Carl A. Hubel, PhD, James M.
Roberts, MD, and Arun Jeyabalan, MD

ABSTRAK

OBJEKTIF: Untuk mengidentifikasi faktor risiko klinis yang terkait dengan

pengembangan preeklamsia postpartum yang tertunda, dan untuk
mengkarakterisasi manajemen dan risiko penyakit kardiovaskular
selanjutnya.

METODE:Ini adalah studi kasus-kontrol pada wanita yang dirawat di rumah sakit
dengan onset tertunda postpartum preeklamsia (didefinisikan sebagai diagnosis baru
preeklamsia yang terjadi antara 48 jam dan 6 minggu pascapartum). Dibandingkan
dengan perempuan dengan jangka penuh, kehamilan tanpa komplikasi tanpa diagnosis
hipertensi atau diabetes. Termasuk wanita yang melahirkan antara Januari 2014 dan Juni
2018 di satu pusat perawatan tersier. Wanita dengan diagnosis antenatal preeklamsia
atau hipertensi kronis dikeluarkan. Analisis univariat digunakan untuk mengidentifikasi
faktor-faktor risiko yang terkait dengan onset tertunda postpartum preeklamsia dan
untuk membandingkan tingkat hipertensi dan penggunaan obat antihipertensi, dengan
tindak lanjut setelah 3 bulan pascapartum di antara subset wanita dalam kelompok
kontrol yang cocok dengan 2: 1 wanita dalam kelompok kasus. Multivara regresi
logistik dapat dilakukan dan termasuk kovariat diidentifikasi dalam pendekatan
bertahap mundur.

HASIL: Dibandingkan dengan wanita dalam kelompok kontrol (n 5 26.936), wanita

dengan preeklamsia postpartum onset tertunda (n 5 121) secara signifikan lebih
mungkin berasal dari ras kulit hitam non-Hispanik (31,4% vs 18,0%), obesitas (39,7%
vs 20,1%), dan melahirkan melalui operasi caesar (40,5% vs 25,8%), semua P ,. 01.
Untuk wanita yang didiagnosis dengan preeklamsia postpartum onset tertunda, median
hari postpartum adalah 7.0 (kisaran interkuartil 5.0-9.0), dengan 93,4% menunjukkan
gejala sekunder, yang paling sering adalah sakit kepala. Mayoritas (73,6%) menjalani
studi pencitraan, dan 49,6% menerima agen antihipertensi intravena. Sebanyak 86
(71,0%) wanita dengan onset tertunda postpartum preeklamsia dan 169 (72,8%) wanita
dalam kelompok kontrol memiliki informasi jangka panjang yang tersedia, dengan
median waktu tindak lanjut 1,5 tahun (kisaran interkuartil 0,8–2,8). Preeklamsia
postpartum yang tertunda dikaitkan dengan tekanan darah yang lebih tinggi pada 3
bulan postpartum atau setelahnya (median sistolik 130 mm Hg vs 112 mm Hg dan
median diastolik 80 mm Hg vs 70 mm Hg, P ,. 001).

Kesimpulan: Preeklamsia postpartum yang terlambat dikaitkan dengan strategi

manajemen variabel. Ada tumpang tindih yang substansial antara faktor risiko klinis
untuk preeklamsia postpartum onset tertunda dan preeklamsia antepartum. Temuan
kami menunjukkan bahwa preeklamsia postpartum yang tertunda juga dikaitkan dengan
peningkatan risiko perkembangan menjadi hipertensi kronis.
Latar Belakang
Hipertensi dan Preeklamsia adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas
ibu. Insidensi preeklamsia terus meningkat dengan mayoritas wanita didiagnosis selama
periode antepartum dan segera setelah melahirkan. 1 onset tertunda atau preeklamsia
akhir postpartum didefinisikan sebagai diagnosis baru preeklamsia yang terjadi antara
48 jam dan 6 minggu postpartum. 2-6 Prevalensi gangguan hipertensi postpartum de novo
tidak dipahami dengan baik, dengan tingkat yang dilaporkan berkisar antara 0,3%
sampai 27,5%.7 Mekanisme yang mendasari perkembangannya juga kurang baik, tetapi
penelitian sebelumnya telah menunjukkan faktor risiko yang tumpang tindih dengan pre
eklamsia antepartum, termasuk obesitas, usia ibu yang lebih tua, ras kulit hitam, dan
sesar.2,8–11 
Bukti saat ini yang menggambarkan perjalanan klinis dari preeklamsia
postpartum onset tertunda terbatas dan umumnya mencakup wanita dengan gangguan
hipertensi kehamilan antepar tum.4-6 Tidak ada pedoman standar tentang manajemen
nifas dalam populasi ini. Penilaian terbaru dari penerimaan kembali postpartum untuk
hipertensi menunjukkan risiko yang lebih besar dari morbiditas ibu terkait dengan
preeklamsia postpartum yang tertunda dibandingkan dengan gangguan hipertensi
antepartum.11 selain itu, meskipun preeklamsia antepartum dikaitkan dengan penyakit
kardiovaskular di masa depan, risiko kardiovaskular jangka panjang untuk wanita
dengan preeklamsia postpartum onset tertunda masih belum jelas.12–17
Kami berusaha untuk mengidentifikasi faktor risiko klinis, menggambarkan
manajemen klinis, dan mengkarakterisasi profil tekanan darah tindak lanjut pada wanita
yang diterima kembali dengan preeklamsia postpartum onset tertunda tanpa
preeklamsia atau gangguan hipertensi sebelumnya.

Metode

Kami melakukan studi kasus-kontrol retrospektif pada wanita yang dirawat

kembali dengan preeklamsia postpartum onset tertunda dibandingkan dengan wanita
dalam kelompok kontrol dengan kehamilan tanpa komplikasi tanpa pendaftaran ulang
untuk komplikasi postpartum. Preeklamsia postpartum yang tertunda didefinisikan
sebagai diagnosis baru preeklamsia dari 48 jam sampai 6 minggu postpartum.
Preeklamsia didefinisikan oleh kriteria American College of Obstetricians and
Gynecologists sebagai tekanan darah yang 140 mm Hg sistolik atau 90 mm Hg diastolik
atau lebih tinggi pada dua atau lebih kesempatan dengan jarak lebih dari 6 jam disertai
dengan proteinuria atau disfungsi organ akhir, atau darah tekanan sistolik 160 mm Hg
atau diameter 110 mm Hg stolik atau lebih tinggi. 1 Kami memasukkan wanita yang
didiagnosis dengan preeklamsia postpartum onset tertunda baru yang diterima kembali
ke Magee-Womens Hospital of University of Pittsburgh Medical Center (Pittsburgh, PA)
dari Januari 2014 – Mei 2018. Karena fokus penelitian ini adalah pada wanita tanpa
riwayat hipertensi antenatal, kami mengeluarkan wanita dengan riwayat hipertensi
kronis sebelum melahirkan atau antenatal diagnosis preeklamsia. Wanita juga
dikeluarkan jika mereka memiliki riwayat diabetes pregestasional.
Data dikumpulkan dengan menggunakan data masuk kembali rumah sakit,
database Magee Obstetric Maternal and Infant dan review grafik. Database Magee
Obstetric Maternal and Infant dibuat pada tahun 1995 dan mencakup data dari semua
wanita yang telah melahirkan di Rumah Sakit Wanita Magee hingga saat ini. Ini
mencakup informasi tentang lebih dari 300 variabel untuk karakteristik ibu, janin, dan
neonatal yang diperoleh dari layanan penerimaan, Klasifikasi Penyakit Internasional,
Revisi ke-9, kode Modifikasi Klinis, abstraksi rekam medis elektronik, catatan
kelahiran elektronik, dan negara pemeriksaan USG. Ini diisi secara real time sebagai
database penelitian, dengan administrator data khusus yang meninjau, memvalidasi, dan
menyimpan data yang dikumpulkan.18 Kasus preeklamsia postpartum tertunda
diidentifikasi dari data penerimaan kembali, yang dilacak secara propektif di institusi
kami sesuai dengan persyaratan Pusat Layanan Medicare dan Medicaid. Pasien dalam
kelompok kontrol diidentifikasi dari data base Magee Obstetric Maternal and Infant
dan termasuk wanita dengan kehamilan cukup bulan tanpa komplikasi tanpa diagnosis
hipertensi kronis, gangguan hipertensi pada kehamilan, atau diabetes yang sudah ada
sebelumnya. Setelah mengidentifikasi perempuan dalam kelompok kasus dan kelompok
kontrol, tinjauan grafik menyeluruh dilakukan untuk perempuan dalam kelompok kasus
dan sebagian dari perempuan dalam kelompok kontrol. Grafik untuk ditinjau secara
acak didistribusikan ke dua penulis dokter (EKR dan AH). Setiap bagan ditinjau dan
data disarikan ke dalam formulir pengumpulan data yang telah ditentukan sebelumnya
di REDCap. Sepuluh persen dari catatan dipilih secara acak untuk ditinjau ulang oleh
dokter lain. Jika ada ketidaksepakatan, kasus tersebut dibahas dan diputuskan oleh tiga
penulis dokter (AJ, AH, EKR). Dewan Peninjau Kelembagaan Universitas Pittsburgh
menyetujui proyek ini (Badan Peninjau Kelembagaan nomor PRO15060439). Analisis
statistik diselesaikan dengan menggunakan paket perangkat lunak Stata IC 15.
Karakteristik dasar dibandingkan antara wanita dalam kelompok kontrol dan kelompok
kasus untuk mengidentifikasi faktor risiko preeklamsia postpartum onset tertunda.
Variabel kontinu dibandingkan dengan menggunakan uji-t Student dan tes Wilcoxon-
Mann-Whitney, yang sesuai. Variabel gorical Cate dianalisis menggunakan x2 atau
Fisher, jika sesuai. Dengan ada atau tidak adanya preeklamsia postpartum yang
tertunda sebagai hasil, regresi logistik multivariabel model untuk setiap karakteristik
pasien dibangun. Karakteristik dengan P,.1 dalam model individu dievaluasi dengan
penggunaan model regresi logistik multivariabel maju, mundur, dan bertahap untuk
mengidentifikasi variabel yang secara independen terkait dengan hasil. Hasil disajikan
sebagai rasio odds yang tidak disesuaikan atau disesuaikan (OR) dengan 95% CI yang
sesuai. P,.05 dianggap signifikan secara statistik.
Untuk mengkarakterisasi tindak lanjut tekanan darah dan hasil kardiovaskular
ibu setelah onset tertunda postpartum preeklamsia, tinjauan rekam medis rinci
dilakukan pada subset pasien dalam kelompok kontrol, yang dicocokkan 2: 1 dengan
tanggal pengiriman ke pasien dalam kelompok kasus. Jika ada lebih dari dua wanita
dalam kelompok kontrol yang tersedia untuk dimasukkan pada tanggal persalinan
tertentu, kami memilih dua wanita pertama berdasarkan waktu pengiriman. Jika kami
tidak dapat mengidentifikasi pasien yang sesuai dalam kelompok kontrol yang
memenuhi kriteria inklusi kami pada tanggal persalinan tertentu, terdapat kurang dari
dua wanita dalam kelompok kontrol untuk setiap pasien dalam kelompok kasus (n510
wanita dalam kasus kelompok cocok dengan satu wanita dalam kelompok kontrol).
Pada wanita dengan tindak lanjut tekanan darah (pada 3 bulan postpartum atau lebih)
tersedia melalui rekam medis, kami mengkarakterisasi penggunaan obat antihipertensi,
diagnosis klinis hipertensi kronis dan diagnosis diabetes mellitus. Dengan ada atau
tidaknya hipertensi kronis sebagai hasil utama, model regresi logistik multivariabel
untuk masing-masing dibangun. Karakteristik dengan P,.1 dalam model individu
dievaluasi dengan penggunaan model regresi logistik multivariabel maju, mundur, dan
bertahapm untuk mengidentifikasi variabel yang secara independen terkait dengan
hasil. Hasil disajikan sebagai OR yang disesuaikan dengan 95% CI yang sesuai. P,.05
dianggap signifikan secara statistik.

Hasil :

Kami memasukkan 121 wanita dengan preeklamsia post partum onset tertunda
dan 26.936 wanita dalam kelompok kontrol dengan kehamilan tanpa komplikasi.
Dibandingkan dengan pasien dalam kelompok kontrol, mereka dengan onset tertunda
postpartum preeklamsia lebih tua, dan lebih mungkin untuk menjadi ras kulit hitam non-
hispanik dan juga lebih mungkin untuk memiliki indeks massa tubuh sebelum hamil
(BMI, dihitung sebagai berat dalam kilo gram dibagi tinggi dalam meter persegi).
Peningkatan kategori BMI dikaitkan dengan peningkatan risiko preeklamsia postpartum
onset tertunda. Pasien-pasien ini juga lebih mungkin untuk melahirkan dengan operasi
caesar (Tabel 1). Delapan belas wanita dengan preeklamsia post partum onset tertunda
(14,9%) memiliki riwayat pre eklamsia selama kehamilan sebelumnya. Dalam model
regresi logistik multivariabel kami, setelah kontrol ling untuk masing-masing faktor
lainnya, usia ibu 35 tahun atau lebih, BMI sebelum hamil 30 atau lebih, persalinan sesar,
dan ras kulit hitam non-Hispanik tetap secara signifikan terkait dengan preeklamsia
postpartum onset tertunda (Tabel 2).

Tabel 1. Demografi dan Karakteristik Pengiriman

 Tabel 2. Peluang Preeklamsia Pascapersalinan Onset Tertunda yang Disesuaikan
Menurut Karakteristik Klinis

Untuk 121 wanita yang didiagnosis dengan preeklamsia postpartum onset

tertunda, median hari postpartum adalah 7,0 (kisaran interkuartil 5,0-9,0) (Tabel 3).
Tidak ada pasien yang datang lebih dari 19 hari setelah melahirkan. Hampir semua
wanita datang dengan gejala. Gejala paling umum adalah sakit kepala, diikuti sesak
napas dan bengkak. Beberapa wanita yang asimtomatik telah diketahui mengalami
peningkatan tekanan darah secara tidak sengaja dan telah dibawa ke rumah sakit untuk
perawatan lebih lanjut. Tiga wanita mengalami eklamsia. Median (kisaran interkuartil)
puncak tekanan darah sistolik dan diastolik adalah 175 mm Hg (166–183) dan 102 mm
Hg (94 - 110), dan 28 wanita (23,1%) memiliki nilai laboratorium abnormal, termasuk
kreatinin serum, trombosit atau tes fungsi hati.

Tabel 3. Presentasi Klinis Onset Tertunda Preeklamsia Pascapartum (n 5 121)

 Dua puluh satu wanita (17,4%) memiliki rasio protein / kreatinin urin abnormal
(0,3 mg / dL atau lebih tinggi). Median (kisaran interkuartil) lama rawat inap adalah 2.0
hari (1.0 - 6.0) dan 10.7% dirawat di unit perawatan intensif. Mayoritas menjalani studi
pencitraan dan menerima magnesium untuk profilaksis kejang. Diuretik diberikan
kepada 23,1% wanita, dan setengahnya menerima agen antihipertensi intravena
(Tabel 4).
Untuk mengkarakterisasi tekanan darah tindak lanjut dan hasil kardiovaskular
ibu, kami mencocokkan subset wanita dalam kelompok kontrol 2: 1 berdasarkan tanggal
pengiriman ke pasien dalam kelompok kasus. Karakteristik demografis dan
penyampaian subset ini serupa dengan keseluruhan kelompok (Lampiran 1, tersedia
online di http://links.lww.com/AOG/B583). Sebanyak 86 wanita dengan preeklamsia
postpartum onset tertunda dan 169 wanita dalam kelompok kontrol memiliki data tindak
lanjut yang tersedia (pada 3 bulan postpartum atau setelahnya). Wanita dengan data
tindak lanjut yang tersedia tidak berbeda secara signifikan dalam karakteristik
demografis atau persalinan dari wanita tanpa data tindak lanjut yang tersedia (Lampiran
2 dan 3, tersedia online di http: // link. Lww.com/AOG/B583). Waktu tindak lanjut
median (kisaran interkuartil) adalah 1,5 tahun (0,8 - 2.8). Sebanyak 51,2% wanita dalam
kelompok kasus (44/86) telah dipulangkan dengan pengobatan antihipertensi, dengan
sebagian besar wanita (31/44; 70,5%) tetap menjalani pengobatan pada 6 minggu
pascapartum. Ada 18 perempuan (20,9%) yang membutuhkan pengobatan lebih dari 3
bulan pascapersalinan. Dibandingkan dengan wanita dalam kelompok kontrol,
penundaan onset postpartum preeklamsia dikaitkan dengan tekanan darah sistolik dan
diastolik yang lebih tinggi pada kunjungan postpartum dan jangka panjang (Tabel 5). Itu
juga dikaitkan dengan OR 2,83 (95% CI 1,48 - 5.42) mengembangkan hipertensi kronis
setelah penyesuaian untuk BMI dan waktu postpartum.
Tabel 4. Manajemen Klinis Onset Tertunda Preeklamsia Pascapartum (n 5 121)

Pembahasan

Temuan kami mengidentifikasi beberapa faktor risiko klinis untuk

pengembangan preeklamsia postpartum onset tertunda pada wanita tanpa diagnosis
antenatal preeklamsia atau hipertensi kronis. Menjadi ras kulit hitam nonHispanik,
menjadi obesitas dan melahirkan melalui operasi caesar semuanya secara signifikan
terkait dengan preeklamsia postpartum tertunda, konsisten dengan penelitian yang lebih
kecil sebelumnya.2,8,10 Khususnya, ada tumpang tindih yang substansial dengan faktor
risiko yang diketahui untuk preeklamsia antepartum, yang dapat menjelaskan
mekanisme penyakit.19,20 Kami juga mendemonstrasikan strategi manajemen variabel
dan penggunaan sumber daya rumah sakit oleh wanita yang mengalami preeklamsia
postpartum onset tertunda. Beberapa penelitian sebelumnya telah meneliti perjalanan
klinis dari preeklamsia postpartum onset tertunda. Satu seri kasus kecil menemukan
waktu rata-rata untuk presentasi postpartum 5 hari, dengan kebanyakan wanita juga
mengalami sakit kepala dan tekanan darah tinggi.6
Ada data yang sangat terbatas tentang hubungan antara preeklamsia postpartum
onset tertunda dan penyakit kardiovaskular di masa depan. Dalam penelitian kami,
wanita dengan preeklamsia postpartum onset tertunda memiliki tekanan darah yang
lebih tinggi secara signifikan pada kunjungan postpartum dan pada 3 bulan postpartum
atau setelahnya. Mereka juga lebih mungkin berkembang menjadi hipertensi kronis,
dengan 45% wanita dengan preeklamsia postpartum tertunda mengalami hipertensi
tahap 1 atau tahap 2, dibandingkan dengan 16% wanita dalam kelompok kontrol dalam
waktu tindak lanjut (median 1,1 tahun ). Hal ini serupa dengan tingkat hipertensi kronis
yang dilaporkan sebelumnya dalam tahun pertama pascapartum setelah preeklamsia
dengan onset antepartum.21 - 23
Mengingat tumpang tindih faktor risiko klinis dan
prevalensi hipertensi kronis berikutnya, temuan kami menunjukkan hubungan antara
preeklamsia postpartum dan preeklamsia antepartum. Penelitian tambahan diperlukan
untuk menjelaskan lebih lanjut patofisiologi preeklamsia postpartum onset lambat dan
menentukan tempatnya dalam spektrum gangguan hipertensi kehamilan.
Studi ini bukannya tanpa batasan. Semua wanita yang datang dan dirawat di
satu rumah sakit perawatan tersier, dan dengan demikian hasil kami mungkin tidak dapat
digeneralisasikan untuk populasi lain. Mengingat sifat retrospektif penelitian ini, data
yang dianalisis terbatas pada yang tersedia untuk tinjauan grafik dalam catatan rumah
sakit. Secara khusus, kemungkinan wanita yang memiliki data tindak lanjut jangka
panjang berbeda dari wanita yang tidak memiliki data tindak lanjut yang tersedia
namun, hasil kami menunjukkan bahwa mereka tidak berbeda secara signifikan dalam
hal demografi dasar atau karakteristik pengiriman (Lampiran 3,
http://links.lww.com/AOG/B583). Data yang dievaluasi untuk membandingkan wanita
dalam kelompok kontrol dengan kelompok kasus tidak mungkin lebih akurat atau
lengkap untuk satu kelompok dibandingkan dengan lainnya, yang akan memiliki efek
lebih besar pada analisis kami.

Tabel 5. Hasil Pascapersalinan dan Tindak Lanjut

 Kami mungkin tidak dapat mengidentifikasi semua wanita yang mengalami
preeklamsia postpartum onset tertunda, karena mereka dengan kasus yang tidak terlalu
parah mungkin tidak datang ke rumah sakit untuk perawatan atau telah diterima
kembali, dan beberapa wanita mungkin mencari perawatan di institusi luar. Untuk alasan
ini, kami ragu-ragu untuk memberikan insiden yang tepat dalam kohort kami karena
kemungkinan besar ini akan menjadi perkiraan yang diremehkan dan mungkin secara
keliru meyakinkan dokter. Studi sebelumnya telah mencatat kejadian keseluruhan antara
0,3% dan 27,5%.7 Meskipun demikian, studi ini merupakan salah satu kasus terbesar -
studi kontrol memeriksa presentasi dan manajemen awal dari preeklamsia postpartum
onset tertunda di antara wanita tanpa diagnosis antenatal hipertensi kronis atau
preeklamsia.
Preeklamsia postpartum yang tertunda dikaitkan dengan morbiditas ibu yang
substansial dengan strategi manajemen yang bervariasi. Jangka panjang, wanita yang
terkena menunjukkan peningkatan risiko perkembangan menjadi hipertensi kronis
dibandingkan dengan wanita dalam kelompok kontrol. Ada juga tumpang tindih yang
substansial antara faktor risiko klinis untuk preeklamsia postpartum onset tertunda dan
preeklamsia antepartum, dan oleh karena itu sangat masuk akal bahwa kedua gangguan
dan mekanisme mereka terkait erat. Ada kesadaran yang semakin besar akan pentingnya
perawatan kesehatan ibu yang berkelanjutan hingga trimester keempat, yaitu periode
sejak melahirkan hingga 12 minggu pascapartum.24 Penelitian ini mengenali beberapa
faktor risiko yang umum untuk perkembangan preeklamsia postpartum onset tertunda
dan morbiditas terkait. Mengingat kelangkaan keseluruhan dari kondisi ini dan frekuensi
faktor risiko yang teridentifikasi secara klinis, rekomendasi untuk pengawasan tambahan
atau tindak lanjut lebih dini untuk wanita dengan faktor risiko yang teridentifikasi
kemungkinan besar tidak akan efisien atau praktis secara klinis. Namun, penting bagi
penyedia layanan kesehatan untuk terus menasihati wanita tentang tanda dan gejala
preeklamsia bahkan setelah melahirkan. Studi yang lebih besar diperlukan untuk
mengkonfirmasi temuan kami dan untuk membantu dalam pengembangan protokol
berbasis bukti untuk pencegahan dan manajemen pada populasi yang kurang dipelajari
ini.
Kesimpulan

Preeklamsia postpartum onset tertunda dikaitkan dengan strategi manajemen

variabel. Ada tumpang tindih yang substansial antara risiko klinis faktor-faktor untuk
preeklamsia postpartum onset tertunda dan preeklamsia antepartum. Temuan kami
menunjukkan bahwa preeklamsia postpartum yang tertunda juga dikaitkan dengan
peningkatan risiko perkembangan menjadi hipertensi kronis.