RESUME

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH :

NAMA : Satria Boby Jermias Paralomi

NIM : PO530320318630
TINGKAT/SEMESTER : 2.B/III
DOSEN MATA KULIAH : Leni Landudjama, SKep, Ns, MKep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG
PRODI KEPERAWATAN WAINGAPU
A. Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Dokumentasi Keperawatan Elektronik ( komputerisasi ) adalah suatu modul
keperawatan yang di kombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat.
Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi dibuat dalam rangka memudahkan dan
mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat.
Dokumentasi keperawatan juga merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan.
Disini ditulis segala informasi tentang klien sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien. Melalui dokumentasi perawat dapat
memutuskan tindakan yang tepat untuk klien. Keakuratan suatu data data klien dalam
proses keperawatan di era modern saat ini menjadi tuntutan dari berbagai aspek bagi para
perawat.
Dokumentasi keperawatan juga mampu menunjukkan komitmen perawat untuk
memberikan perawatan yang aman, efektif dan ber-etika dengan menunjukkan
akuntabilitas untuk praktik profesional. Hasil dokumentasi merupakan bukti perawat
telah menerapkan asuhan keperawatan terhadap klien, pengetahuan, keterampilan dan
pengambilan keputusan perawat berdasarkan pertimbangan profesional sesuai dengan
standar pelayanan keperawatan yang ditetapkan
B. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer
Dokumentasi keperawatan berbasis komputer adalah pencatatan yang dilakukan
menggunakan perangkat computer yang telah disediakan perangkat lunak sesuai dengan
kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan pasien dapat
terekam secara kontinyu dan komprehensif.
Dokumentasi keperawatan berbasis computer juga merupakan suatu kombinasi
Antara sistem computer rumah sakit dengan dokumentasi keperawatan yang diisi oleh
staff perawat. Perawat dengan sistem yang terkomputerisasi ini, dapat melakukan akses
ke laboratorium, radilogi, fisioterapi, dan disiplin ilmu yang lain. Dokumentasi
keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat
pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Pencatatan dan pelaporan menjadi
lebih akurat, lebih lengkap, lebih menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada
di samping pasien.
C. Manfaat Dokumentasi Yang Terkomputerisasi
Keuntungan dan kerugian dokumentasi terkomputerisasi.
 Keuntungan
- Catatan dapat dibaca.
Hasil cetakan komputer dapat dibaca dengan mudah, sehingga
menghilangkan risiko menebak arti tulisan tangan.
- Catatan yang siap sedia.
Rekam medis pasien harus siap sedia untuk digunakan, dan waktu yang
dihabiskan untuk mencarinya sesingkat mungkin. Catatan elektronik dapat
digunakan dan ditinjau kembali oleh sejumlah orang sesuai dengan jumlah
terminal komputer.
- Produktivitas perawat membaik.
Dengan upaya peningkatan perbaikan kualitas kepada pasien.  Salah satu
penelitian (Erb, Coble, 1995) menemukan bahwa setelah menggunakan
pencatatan yang terkomputerisasi, perawat menghabiskan 40% waktunya
lebih banyak untuk berkomunikasi dengan pasien dan 34% untuk membantu
hygiene pasien.
- Mengurangi kerusakan catatan
Kerusakan rekam medis lebih sulit terjadi jika menggunakan sistem
elektrolit. Program software harus berisi cara untuk memperbaiki entri yang
salah, seperti data masuk yang tidak benar, kata-kata yang salah eja, atau
kesalahan tipografi.
- Menunjang penggunaan proses keperawatan.
Sistem dokumentasi komputer memudahkan pengkajian pada pasien.
Program ini dirancang untuk beralih ke materi yang lebihberhubungan
berdsarkan data respons yang dimasukkan oleh perawat.
- Mengurangi dokumentasi yang berlebihan.
Dokumentasi terkomputerisasi mendukung penggunaan yang ekonomis dari
proses pemasukan data dengan menurunkan atau menghilangkan pencatatan
yang berlebihan.
- Saran, pengingat, dan peringatan klinis.
Penetapan prioritas dan pengambilan keputusan dapat dipermudah dengan
adanya peringatan, saran, dan pengingat klinis.
- Catatan keperawatan terkategorisasi.
Software dapat dirancang agar dokumentasi dapat disortir dapat dicetak
sedemikian rupa yang tidak mungkin dilakukan oleh sistem pena dan kertas
yang tradisional.
- Laporan tercetak secara otomatis.
Sistem harus menghasilkan laporan dan lembar alur yang menghilangkan
kemungkinan banyak menyalin informasi dari kardeks selama operan atau
laporan tugas.
- Dokumentasi sesuai dengan standar keperawatan.
Program dirancang dengan mencantumkan standar perawatan dan praktik di
unit yang khusus dan dilembaga yang luas. Sistem pendokumentasian yang
terstandardisasi dan terkomputerisasi memudahkan dalam mendapatkan
kembali data, memonitor indikator klinis, dan melihat populasi pasien secara
spesifik. Menurut Town (1993), memenuhi standar hasil JCAHO lebih
ditingkatkan dengan komputerisasi dokumentasi karena perencanaan asuhan
telah distandardisasi dalam komputer.
- Peningkatan rekrutmen dan retensi perawat.
Sebuah anekdot menyatakan bahwa komputer cenderung meningkatkan
kepuasan dan semangat kerja perawat, merupakan suatu keuntungan yang
signifikan yang menghemat biaya keluar masuknya pegawai.
- Peningkatan pengetahuan tentang hasil
Analisis data yang dikumpulkan dari beberapa catatan pasien dapat
mengarah pada kesimpulan tentang hasil yang akan dicapai. Informasi ini
dapat meningkatkan kualitas pengambilan keputusan klinis dan mengarah
pada perbaikan sistem.
- Ketersediaan data.
Informasi yang didapat dari sejumlah besar catatan pasien dapat
meningkatkan penggunaan riset keperawatan dan memperbaiki kualitas untuk
 menyoroti masalah sistemik yang sedang terjadi atau untuk mengumpulkan
informasi tentang hasil pasien.
- Mempermudah penetapan biaya serta dapat membantu menghemat biaya
organisasi.
Dengan sistem dokumentasi komputer, kemampuan untuk menetapkan
biaya berdasarkan perawatan aktual yang diberikan mengalami perbaikan.
- Dapat menurunkan waktu untuk proses dokumentasi hingga 40-50% per
pasien per shift.
Sebagai contoh, setelah melengkapi pengkajian, kemudian dibuat rencana
perawatan individu, dan setelah itu, lembar jalur perawatan spesifik dapat
dibuat. Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi  juga dapat
mengurangi perawat dari tugas-tugas administratif dan pemantauan berulang
serta dapat meningkatkan waktu yang tersedia untuk memberikan perawatan
langsung kepada klien lebih lama.
- Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat
memasukkan data pengkajian spesifik sekali waktu, dan informasi secara
otomatis telah ditransfer menjadi bentuk laporan yang berbeda.
- Pencegahan kesalahan pemberian obat.
Software dapat memberi perhatian khusus pada ketidaktepatan intruksi,
dosis, atau obat yang tidak cocok.
-  Mencetak instruksi pemulangan.
Banyak fasilitas yang menyimpan interuksi pemulangan rutin di dalam
komputer; bersifat individu dan dapat dicetak agar dapat digunakan oleh
pasien.
 Kerugian
- Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien.
Pemeliharaan kerahasiaan data dengan sistem terkomputerisasi tanpa
menghambat upaya untuk mendapatkan kembali informasi yang diperlukan
adalah persoalan yang dihadapi pengguna, pengembang sistem, dan
pemerintah. Masalah privasi, keamanan dan kerahasiaan pasien telah menarik
perhatian Kongres untuk mengatasinya karena terdapat peningkatan
 kekhawatiran publik dalam mengakses informasi kesehatan pribadi. Health
Insurance Portability and Accountability Act (HIPPA) tahun 1996 telah
memandatkan bahwa hukum dan peraturan dibuat untuk melawan akses yang
tidak sah dan yang menyalahkan gunakan informasi kesehatan pribadi.
Komite penasihat dan task force melanjutkan kerjanya untuk membuat
peraturan privasi yang jelas, realitis, dan dapat dilaksanakan, tetapi sampai
saat ini, organisasi pelayanan kesehatan masih berjalan sesuai kebijakan dan
prosedur untuk mendukung perlindungan informasi.
- Gangguan downtime komputer.
Downtime adalah waktu ketika komputer tidak berfungsi karena perbaikan
rutin atau tiba-tiba akibat kerusakan yang tidak diharapkan.
- Jumlah catatan.
Kebijakan rumah sakit atau persyaratan software adalah dapat menghasilkan
catatan tebal yang berisi cetakan data harian.
-  Penerimaan yang salah terhadap informasi terkomputerisasi.
Insiden informasi yang tidak akurat yang tercantum dalam rekamedis dapat
mengalami peningkatan, tetapi hal ini tidak dipertanyakan oleh profesional
kesehatan karena informasi terkomputerisasi dianggap sudah sempurna.
- Keterbatasan dalam format pencatatan.
Software informasi keperawatan yang membatasi penggunaan teks bebas
mendorong perawat untuk mengabaikan informasi utama tentang pasien.
- Resistensi.
Resistensi terhadap perubahan merupakan kekuatan penting yang dapat
mempengaruhi penerimaan terhadap komputer.
- Ketidakadekuatan jumlah terminal.
Pusat perawatan yang dirancang sebelum komputerisasi pelayanan
kesehatan diperkenalkan, sering terlalu kaku bagi perawat untuk memiliki
terminal komputer.
- Keterbatasan komputer pada saat pengguanaan memuncak.
Sistem informasi keperawatan dapat dengan cepat memakai kapasitas
kerangka utama, sehingga membutuhkan pereluasan sistem.
- Kesulitan perawat melepaskan lembar kerja.
Daripada memasukkan data langsung pada komputer, beberapa perawat
lebih senang menuliskan informasi tersebut diatas lembar kerja terlebihdahulu
kemudian memasukkannya kedalam terminal komputer, hal ini mengurangi
efisiensi sistem tersebut.
- Biaya
Meliputi pembelian hardwre dan software, pendidikan staf keperawatan,
biaya perizinan, dan perubahan yang diperlukan agar hardware atau software
tersebut dapat mengakomodasi kebutuhan pembeli.