Surat Rujukan

No.

Kepada Yth:
TS……………………………
Di
……………………………….
Dengan hormat,
Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap pasien,
Nama :…………………………………………….
Umur :…………………………………………….
Jenis kelamin :…………………………………………….
Alamat :…………………………………………….
No. Telp/ HP :…………………………………………….

Dengan anamnesa :………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa sementara :………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Terapi dan pengobatan yang telah diberikan ::……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat rujukan ini kami kirimkan & kami mohon balasan atas rujukan ini. Atas
perhatian & kerja sama yang diberikan. Kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami