PROPOSAL

BANTUAN MOBIL AM BULAN

--- + ••·· - L

PIM Pl NAN CABANG GERAKAN PEMUDA

ANSOR KABUPATEN LAM PUNG TENGAH
2018
I. Latar Belakang

Perekonomian Indonesia dalam sepuluh tahun terakhir tumbuh diatas rata rata negara

negara di ASEAN maupun Asia Pasifik. Pertumbuhan ekonomi ini telah membawa

Indonesia menjadi negara dengan kekuatan ekonomi yang terus berkembang. Bank Dunia

pada tahun 2017 awal telah merilis kemampuan ekonomi lndonsia menempati

peringkat ke 8 dunia dari sisi Gross Domestic Product (GDP) sebesar 3 triliun USD. GDP

Indonesia bahkan melampauan beberapa negara maju di Eropa seperti; Inggris, Perancis

dan Italia, bahkan juga melampaui negara negara di Timur Tengah seperti: Arab Saudi,

Turki, dan Iran.

Pertumbuhan ekonomi Indonesia ini diakui oleh dunia, tak mengherankan jika kemudian

Indonesia dimasukkan dalam kelompok Government 20 (G 20) yang merupakan 20 negara

negara yang ekonominya terbesar didunia. Dan dalam perjalanannya di G 20, Indonesia

makin berperan besar dalam berbagai diplomasi ekonomi dan perumusan perjanjian

ekonomi internasional.

Tumbunya ekonomi ini membawa perubahan pola dan gaya hidup masyarakatnya. Data

Kementrian Kesehatan menunjukkan tren terjadi peningkatan penyakit tidak menular

dimasyarakat seperti; hipertensi, diabetes, kanker dan jantung. Akibat peningkatan jenis

penyakit ini, berakibat membesarnya beban pertanggungan biaya pengobatan yang

dialami oleh pasien dan keluarganya, termasuk beban pertanggungan yang dikeluarkan

oleh negara dalam upaya coverage jaminan sosial melalui BPJS.

Meskipun pemerintah telah berupaya maksimal untuk terus meningkatkan layanan

kesehatan melalui penambahan jumlah infrastruktur kesehatan dan tenaga medis, namun

situasi ini tidak mampu menjawab persoalan dasar tentang kemahalan biaya

pertanggungan penyakit tidak menular. Hal ini terjadi karena pendekatan pemerintah

sendiri selama ini masih mengedepankan pendepatan kuratif (pengobatan). Sementara

hal hal yang bersifat preventif; sosialisasi dan literasi dalam rangka penyadaran hidup
sehat masih belum maksimal. Data Kemenkes tahun 2015 menunjukkan masyarakat yang

telah mempraktikan pola hidup sehat baru 60% dari seluruh populasi rumah tangga di

Indonesia. Memang terjadi tren peningkatan kesadaran hidup sehat, jika dibandingkan

dengan tahun 2013 (55%), 2010 (50%), namun peningkatannya tidak menanjak, tapi

cenderung datar.

Namun harus diakui, dibalik banyak prestasi ekonomi yang kita raih, masih menyisakan

berbagai persoalan persoalan sosial yang masih menjadi tanggungjawab kita semua.

Masih tingginya angka kemiskinan nasional yang berdampak pada rendahnya kemampuan

masyarakat memelihara kesehatannya. Gambaran ini setidaknya tercermin dalam data

Kemenkes tahun 2015 yang menunjukkan masyarakat yang terakses dengan sanitasi

dasar (layak) baru sebanyak 70% rumah tangga. Situasi ini membawa beban ganda

(double burden) kepada pemerintah.

Atas latar belakang diatas, kami dari Gerakan Pemuda Ansor Lampung Tengah yang

selama ini bersifat kepemudaan, ke- masyarakatan, kebangsaan dan keagamaan yang

berwatak kerakyatan terpanggil untuk membantu pemerintah dan masyarakat dalam

melayani warga. Kami memiliki tekad untuk membantu pemerintah khususnya dalam

membantu pemerintah meringankan tugas tugas kemanusiaan, khususnya pelayanan

kesehatan terhadap masyarakat.

Dari sisi hulu, kami akan berupaya meningkatkan berbagai kegiatan sosialisasi (prevensi)

untuk membangun kesadaran warga dalam hidup sehat. Pada sisi hulu ini kami akan

bergerak melalui sisi kepemudaan dan kemasyarakatan yang kami geluti. Pada sisi hilir,

meksipun ini hanya usaka kecil, kami bertekad untuk memberikan pelayanan pengantaran

terhadap warga yang sedang mengalami gangguan kesehatan, maupun berduka atas

kehilangan anggota keluarga mereka. Maka, kebutuhan akan mobil ambulan akan

semakin memudahkan tekad kami tersebut diatas.

 Besar harapan kami kepada PT. Bank Mandiri Tbk, untuk memberikan bantuan mobil

ambulan sebagaimana uraian kami diatas, mengingat selama ini akibat keterbatasan

jumlah ambulan yang dimiliki oleh rumah sakit atau poli klinik menimbulkan masa

tunggu yang agak lama, terlebih lagi bagi warga yang tidak mampu secara ekonomi

akan makin sulit untuk mengakses layanan antar-jemput mobil ambulan.

II. Tujuan

1. Memberikan pelayanan gawat darurat untuk angkut menuju dan dari rumah sakit
agar mendapatkan pertolongan dan perlakuan sebagaimana mestinya.

2. Membantu pemerintah dalam menjalankan pemajuan kesehatan warga

negara.

3. Mendorong tumbuh kembangnya kepedulian sosial sesama warga

masyarakat.

4. Menumbuhkan kerukunan dan gotong royong antar warga

masyarakat.

5. Memberikan layanan afirmatif kepada keluarga

miskin

6. Layanan ambulan dalam penanganan gawat darurat berlaku dalam 24

jam

Ill. Ketentuan Penggunaan Ambulan

1. Layanan mobil ambulan ini murni untuk kegiatan sosial, bukan untuk rental dan
bisnis lainnya.

2. Layanan mobil ambulan ini dapat digunakan oleh seluruh warga masyarakat,

terutama di sekitar Lampung Tengah tan pa memandang latar belakang suku, agama

dan ras.

3. Layanan mobil ambulan ini hanya untuk mengantarkan ke rumah sakit, menjemput

orang sakit dari rumah sakit karena sesuai hal (permintaan keluarga karena tidak

mampu menanggung biaya berobat, atau permintaan yang bersangkutan) menuju ke

rumah yang bersangkutan, serta menjemput keluarga yang meninggal dari rumah

sakit, atau tempat meninggal ke rumah duka.

4. Dalam hal layanan pengantaran dalam jarak tertentu, yang bersangkutan atau

keluarganya dimohonkan untuk mengganti biaya bahan bakar, dan jasa sopir.

5. Pengguna yang memanfaatkan layanan ambulan ini dimohonkan untuk memberikan

kontribusi semampu dan seikhlasnya untuk biaya perawatan ambulan.

 6. Poin keempat dan kelima diatas tidak berlaku bagi keluarga yang miskin dengan

menyampaikan surat keterangan tidak mampu dari RT, RW dan Kelurahan/Desa.

7. Bagi warga miskin, opersional layanan ambulan ditanggung oleh Pimpinan

Cabang

Gerakan Pemuda Ansor Lampung Tengah

8. Jika ada permohonan pemakaian ambulan ini secara bersama sama (lebih dari satu
permintaan), maka layanan diprioritaskan pada tingkat kedaruratan (medis) dari

pemohon.

9. Pengelola mengadministrasikan seluruh data pengguna layanan

ambulan.

10. Pengelolaan layanan ambulan tunduk dan patuh pada ketentuan undang undang lalu
lintas dan kesehatan, serta peraturan lainnya yang terkait.

IV. Jenis dan Spesifikasi Mobil

Jenis mobil yang dipakai ambulance Suzuki APV. Mobil ini bersifat sebagai mobil angkut

murni bagi orang yang sakit menuju ke rumah sakit atas orang meninggal dari rumah

sakit ke rumah duka. Layanan ambulan ini tidak menangani upaya kedaruratan medis

didalam ambulance karena tidak adanya tenaga medis yang tersertifikasi oleh

Kementrian Kesehatan. Karena tidak menyediakan layanan kedaruratan medis didalam

ambulan, maka tidak menyediakan peralatan peralatan medis sebagaimana yang ada

dalam mobil ambulance milik rumah sakit pada umumnya seperti tabung oksigen, infus,

pacu jantung dan lain lain.

V. Desain Mobil (terlampir)

VI. Anggaran
1) Pembelian Mobil Suzuki APV baru tahun : Rp. 175.000.000
2018

2) Perlengkapan dan peralatan Ambulan

: Rp. 5.000.000
a. Sirine dan lampu
: Rp. 2.000.000
b. Radio Komunikasi
: Rp. 1.000.000
c. Ambulance Stretcher
 d. Vacum Clenear : Rp. 500.000

e. Perlak : Rp. 200.000

f. Stiker Ambulan : Rp. 1.000.000

3) Pengurusan dokumen : Rp. 5.000.000

Jumlah Total : Rp. 189.700.000

Terbilang: Seratus Delapan Puluh Sembilan Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah

VII. Pengelola Ambulance

Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Lampung
Tengah
JL Proklamator Raya No.22 Seputih Jaya
CP: 085382920270 Saryono

VIII. Penutup
Demikian proposal ini kami buat sebagai bahan pertimbangan untuk dapat dipejari secara

seksama. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa memberikan keberkahan dan kelancaran

usaha kepada PT. Bank Mandiri Tbk, Atas bantuannya, kami ucapkan terima kasih yang

sebesar besarnya.
Lampiran:

Desain Mobil Ambulan

2. SURAT KEPUTUSAN (SK) KEPENGURUSAN GERAKAN PEMUDA ANSOR
 PIMPINAN PUSAT
GERAKAN PEMUDA ANSOR
JI. Krama t Raya No. 65 A Jakarta Pusat 10450. Telp./Fax. 021-3162929
Website : www.ansor.or.id I Email :
sekretariat@ansor.or.id

SURAT-KEPUTUSAN
No. (] /PP/SK-O1/L/2017
Tentang
PENGESAHANSUSUNANPENGURUS
PIPNAN CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATENLAMPUNG TEN9AH
Masa Khidmat 2016-2020
Bismilahirrahmanirrahiom
Pimpinan Pusat Gerakan Pemuda Ansor,
MENIMBANG a. Bahwa dalam rangka memenuhi amanat Kongres XV GP Ansor Tahun
2015
Pimpinan Cabang GP Ansor Kabupaten Lampung Tengah
telah
menyelenggarakan Konferensi Cabang sesuai PD/PRT dan Peraturan
Organisasi GP Ansor sorta petunjuk -petunjuk yang telah digariskan oleh
Pimpinan Pusat GP Ansor.
b. Bahwa Konferensi Cabang dimaksud antara lain telah menghasilkan Susu nan
Pengurus Pimpinan Cabang GP Ansor Kabupaten Lampung Tengah Masa
Khidmat 2016-2020 yang telah direkomendasi oleh Pimpinan Wilayah GP
Ansor
setempat dan diajukan permohonannya kepada Pimpinan Pusat GP Ansor guna
mendapatkan pengesahan.
c. Bahwa untuk kepentingan tersebut perlu diterbitkan Surat Ksputusan
Pimpinan Pusat GP Ansor Tentang Pengesahan Susunan Pengurus Pimpinan
Cabang GP Ansor Kabupaten Lamnpung TengahMasa Khidmat 2016-2020.
MENGINGAT a. Peraturan Dasar dan Peraturan Rumah Tangga GP Ansor.
b. Peraturan OrganisasiGP Ansor Tentang Pembentukan PengurusDan
Pembekuan
Pengurus
MEMPERHATIGAN: Sura t Pimpinan Cabang GP Ansor Kabupaten Lampung Tengah
a.
No.01/PC.2•
VI'SR -01/X201 6 Perihal Pemmohonan Surat Keputusan Pengurus Tanggal 15
September 2016.
b. Surat Pimpinan Wilayah GP Ansor Provinsl Lampung No 017/PW-
NI/SR•
01/X/2016 Perihal Rekomendasi Tanggal 15
November 2016.
c. Kesepakatanyang diputuskan dalam Rapat Pengurus Harian Pimpinan Pusat
GP
Ansor Tanggal 01 Februari 2017.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN 1. Mengesahkan Susunan Pengurus Pimpinan Cabang GP Ansor Kabupaten
LampungTengah Masa Khidmat 2016-2020, sebagaimana tertampir.
2. Memberi amanat yang berupa tugas, wewenang dan tanggungiawab kepada
Pengurus Pimpinan Cabang GP Ansor Kabupatun Lampung Tengah Masa
Khidmat 2018-2020 untuk mengelola organisasi sesuai hak dan kewajiban yang
telah ditetapkan PD/PRT dan Peraturan Organisasi GP Ansor dalam rangka
mencapai tujuan organisasi.
3. Surat Keputusan ini mulai bertaku sejak tanggalditetapkan sampai dengan tanggal
15 September 2020, dan apabla terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Jakarta
SALINAN RESM; I Tanooal 10 Jumadil Awal1438.H
07 Februarl 2017 M
Untuk Yang Bersanslcut.a PIMPINANPUSAT
GERAKAN PEMUDA ANSOR
A SLI Dokumen Mihik C

Tembusan :
1. Yth. PB Nahdlatul 'Ulama
2. Yth. PW Nahdlatut 'Ulama Provins! Lampung
3. Yth, PW GP Ansor Provinsl Lampung
4. Yth. PC Nahdlatul Ulama Kabupaten Lampu ng Tengah
 PIMPINAN PUSAT
GERAKAN PEMUDA ANSOR
JI. Kramat Raya No. 65 A Jakarta Pusat 10450. Telp./Fax. 021-
3162929
Website : www.ansor.or.id I Email : sekretariat@ansor.or.id

Surat Keputusan Pimpinan Pusat

Gerakan Pemuda Ansor
No: l] /PP/SK-01/L/2017
SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KARUP
LAMP'UENGNTEN9AH
Masa Khidmat 2016-2020
L. PENGURUS
HARIAN
SARYONO, 8.E. MUSLI
Ketua M ANSORI, S.Hi.
Wakil Ketua ASHARI
Wall FAHRURROJ I
Ketua SYARIF KURNIAWAN, S.Hi.
Wakil Ketua GUS SAIKHUL ULUM, 8.Pi.
Wakil Ketua MUHAMMAD NUR CHOLIS
Wakdl Ketua MUHAMAD MAHMUDl
Wakil Ketus SUPANDI, S.Ag.
Wakil Ketua HAD I SISWOTO
Wakil Ketua DEDI KURNIAWAN,
Waki Ketua S.Hi. SOLIHIN, S.Hi.,
Wakil Ketua S.Pi. BUDI
Wakil Ketua PRASETYO
Wakil Ketua NUR HIDAYAT, S.HI.
Wakil Ketus JOKO PURWANO T,
Wakil Ketua S.Pl.

Sekretaris HARMONO, 8.HI.

Wakil Sekretaris MFTAKHUL LZZA, S.S.
Wakil Sekretaris SISWANTO, S.Sy.
Wakil Sekretaris EKO PRANOTO
Wakil Sekretaris LUKMAN HAKI M
Wakil Sekretaris FATKHURROZY
Wakil Sakretaris MUHAMMAD MAS RURI,
Wakl Sekretaris S.S. EDI TRISDIYANTO
Wakil Sekretaris
KHAIRUL ANWAR
Wall Selretaris ARIFIN AHYA HIDAYAT
Wakil Sekretaris
AHMAD KUSNAN
Wakil Sekretaris EDI HERMAWAN,
Wall Sekretaris M.Pi. M. TOHA SOLHIN
Wakil Sekretaris MUHAMMAD MAKHSU N
SAMSUDIN TOHIR
Wakil Sekrotaris
8UTRASMAN, S.PdL.
Bendahara SUHERMANTO, S.Pd.
Wakil Bendahara
SARWO EDY WIBOWO
Wakil Bendahara IRMANS YAH
Wakil Bendahara MUALIM KUSUMA NUGROHO,
Wakil Bendahara S.Pd. SAPARI
Wakil Bendahara

Jakarta,10 Jumad Awal 1438H

SALINAN RESMI 07 Februani 2017 M

Un z/
 + ~'
#.
GERAKAN
PIMPINAN PUSAT

•
·kl+
PEMUDA ANSOR JI. Kramat Raya No. 65 A
ANsoR Jakarta Pusat 10450. Telp./Fax. 021-3162929
Website : www.ansor.or.id I Email : sekretariat@ansor.or.id

Lampiran Surat Keputusan Pimpinan Pusat

Gerakan Permuda Ansor
No: 049] /PP/SK-O1/L/2017
SUSUNAN PENGURUS
PIMPINAN CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUP
LAMPUENGNTENGAH
Mesa Kidmat2016-2020
I. DEWAN PENABEHA T
Ketua KH.IKHWANUL FARUQ
Wakil Ketua KH. NUR SALI M
Wakif Ketua KH. SLAMET ANWAR
Sekretaris MUHYIDIN THOHIR, M.Pd.
Wakdl Sekretaris AMINAN, M.Pd.
Wakl Sekretaris MUHAMMAD HISYAMUDIN
Anggota 1. KHOZI NATUL ASROR
2. AHMAD ROFIQ
3. M. SAIFUL ARIFIN ARIF ABDULLAH
4. JALIL ABDIRAHMAN , S.Ag.
5. M. NASIR, SE.
6. Drs. SARJ ITO
7. MIDI ISWANTO, S.H.
8. KLWATUDIN MUZAKI, S.Ag.
9. BUDI SRIONO, S.Ag.
10. USMAN GATRI, M.Pdi.
11. IMAM KASTOLAN I, M.Pdi.
12. H. SUKRIHADI
13. SYAIFURRLJAL, S.Hi.

Jakarta,10 Jumadil Awal1438.H

07 Februari 2017 M

4
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
KANTOR KESATUAN BANGSA DAN
POLITIK l. Hi. Mukhtar Komplek Perkantoran Pemkazb Lamteng Gunuag Sugih, Kode Pos
34161

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

Nomor : 00-18-02/214 /X/2016
Memperhatikan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tenteng Organisasi Kemasyarakatan dan
menindaklanjuti Surat Permohohan Pergantian Pengurus dari Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda
Ansor Nomor : 07/PC/R.3-VII/Xl/2016 Tanggal 14 September 2016, Setelah diadakan penelitian
kelengkapan administrasi organisasi, dengan ini Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik
Kabupaten
Lampung Tengah, menyatakan bahwa :
Nama Organisasi GERAKANPEMUDAANSOR
Tanggal Berdiri 4 April 2011
Bidang Keg3iatan Ormas
NPW 03.101.294.1-023.000
Periode Kepengurusan 2016-2020
Ketua : SARYONO, SE,
Sekretaris : HARMONO S.H.I
Bendahara : SUTRISMAN,
Alamat Sekretariat S.Pd.l
JI. Proklamator Raya No. 134 Seputih Jaya Gunung Sugih Kabupaten
Lampung Tengah

Telah terdaftar sebagai Organisasi Kemasyarakatan dan Surat Keterangan Terdaftar ini berlaku
sejak ditandatangani sampai dengan 28 September 2020. Dengan ditetapkannya surat keterangan ini,
maka Surat Keterangan Terdaftar Nomor : 220/13/LTD.10/2013 tanggal 23 Oktober 2013 dicabut dan
dinyztakan tidak berlaku.

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan, kesalahan, penyimpangan, penyalahgunaan dan

pelanggaran hukum, akan dilakukan perbaikan, pembekuan, dan/atau pencabutan sesuai ketentuan
yang berlaku

Demikian Surat Keterangan Terdaftar ini diberikan untuk dipergurakan sebagaimana

mestinya.
Gunung & ugih, Oktober 2016

a.n. BUP,TI LAMPUNG TENGAH

KEPA KESBANG DAN POLITIK
MPUNG TENGAH

Tembusan disampaikan kepada Yth;

1. Gubernur Lampung (sebagai laporan)
2. Bupati Lampung Tengah; (sebagai laporan
3. Komandan Distrik Militer 0411/Lampung Tengah;
4. Kepala Kejaksaan Negeri Gunung Sugih;
5. Kepala Kepolisian Resort Lampung Tengah;
G. Kepala Kantor Pelayanan Pajak Lampung Tengah;
7. Arsip.
 PROVINSI LA MPUNG KAB
UPATEN LA MPUNG TENGAH
NIK : 160200911710008
%~, suavoo
ferpat/Tgltatr :BANGUN RE0.04-11-1979
JensKelacnin _LAK/LAKT GotDarah : A8+
Alarat DUSUN III
TRW :001/002
eDesa ;BANGUN REO
Kecarnatan GU NUNG
SUCIH
Agam ISLAM = =

Status Porkawnan. KAWIN

Pekeoaan WIRASWASTA
Kewarganega raan: WNW
Bertaku Hingga 04-11-2017
 PROVINSI LAMPUNG.
KABUPATEN LAMPUNG
NIK TENGAH
18022802080003
Nara_ HAMONO 04.1986
TorpaVTt ah~·BINA KAYA LTAMA, 02-€ -1
+Jr n eetlamun ;LA-LAKT Gui
Datat
tmat .DUSUN V
RTRW ;011/%,
Kelbesa :BINA KFTYA BAU
Kecamata 'PLTRA
4UMBIA; AMana %
SLAM
5a Pe oaranee LLM KAW»N
eke«anti WIASWAS
Kewarganegaran: WN!
ertau Hing;ga 02-04-2017

/i_: KARTU TANDA PENDUD

{ REPUBLIK INDONisii
'~
i
-
s; }
>» f
" %

'd'· . -cs%
~4'• }
%...
·.8,2-
 KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK
INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP JAKARTA PU5AT
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAAMA JAKARTA
SENEN
I ARRI 4,4+ 14. lo e0 2ZA0N 5,
'4 Fa« !392544
JR9#" $134 1010

[UPI IEEE_ANAI IEJIArTE

Varer :FEMC1256/4MP.1.28P
03203r2011

3esual drngnn Pnl ? nynt 41) / Fasal ? ±yet 34) " Lraiang-Jeng No/Tor 6 Tahun 128
tcntn; Kc;on,unn Ururr don T2±3 2r Parpsjakan sstag=irrara talah dluzah erkir tnygar
Lm±an·LJn.arg oro8 Tahu- 2107 d=n Pera ran Dirr#tur Jrntr Frj Nm?« ER--
441J2u±, zean iri ditrngkcn zatwa:
1. Nata : GEFAKAN
PEMMA 443R
2. Nooe Fukui t.jib P=j@(NP'P) 3.101.214.1-
023.£00
3 KIA±fkel Lepengzn Jara' KLU) 91990-RGASA5I
SC914_ASYARA&AT

+ Alerrat JLKRAMAT RAYA NO 654, SENEN, JAKARTA

PUSAT.
LKI AKA {I RAY4
$4!0
6. 54ts Mo:al
8SA
7. SlrtuLJeahn PI3AT
R Kewajbn P=jak [ x1PhPsel4 (21 I ]P hPas»lZ3
I 1PhPsat 15 p ]hP=Eal2
[ 1PP1el19 ] X]hisl26
' X]-hP+«l?1 [ x]PhPe5l;
]=hPas»l22
elah terzat.ar pads tsts usaha karrl

JA.ata Fus al, 10 A4i 2011

.n op Kantor
A
PIMPINAN CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
JN. Pro klam ator Raya No.134 Seputih Jaya Gunung Sugih Lamp ung Tengah
34161
Phone
085382920270
Gunung sugh, 2 Nopember 2018M
23Shafar 1440H
NOMOR : 43/PC.4-VI/SR.01/X1/2018

LAMPIRAN :1(Satu ) Berkas

PERIHAL : PERMOHONAN BANTUAN MOBIL

AMBULAN

Kepada
Yth,

PT. Bank Mandiri

Tbk

Assalamualaikum,
wr wb

Salam Silaturahmi kami sampaikan semoga kita senantiasa mendapatkan petunjuk

dan
pertolongan dari Allah SWT dalarm menjalankan aktivitas sehari-hari,
amin

Sehubungan dengan peraturan dasar dan Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda
Ansor Bab VI usaha, Pasal 7 poin (3) Meningkatkan kesadaran dan aktualisasi
masyarakat sebagai upaya peningkatan kualitas kesehatan, ketahanan jasmani dan
mental spiritual serta
meningkatkan apresiasi terhadap seni dan budaya bangsa yang positif serta
tidak
bertentangan dengan syari'at Islam. Besar harapan kami kepada PT. Bank Mandiri
Tbk,
untuk memberikanbantuan mobil
ambulan.

Demikian permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Wallahul Muwafieq illa aqwamith

thoriq

Wassa lam ualaikurn wr

wb
PIMPINAN CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR

KABUPATEN LAMPUNG
TENGAH

XFTIA SEKRETARIS

SARYONO, S.E

Tembusan :
1. PWGP Asor Prov. Lampung HARMONO, S.Hi
2. Arsip