LEMBAGA HIDAYATUL MUSLIMIN

MTs HIDAYATUL MUSLIMIN 2

Alamat : Jln. Pak Reweng, Desa Kapur, Kecamatan Sungai Raya, Kab. Kuburaya. Kode Pos : 78391
AKREDITASI ‘B’ NSM : 121261120008 NPSN : 30112445

FORMULIR PENDAFTARAN

1 . NAMA LENGKAP :
2 . NISN :
3 . NIS LOKAL :
(DI ISI OLEH PETUGAS PSB)
4 . NIK : FOTO 3X4
5 . TEMPAT LAHIR :
6 . TANGGAL LAHIR :

7 . JENIS KELAMIN : A. LAKI LAKI

B. PEREMPUAN
8. ANAK KE :
9. JUMLAH SAUDARA :
10 . AGAMA :
11 . CITA CITA :
12 . NO HP :
13 . HOBI :
14 . STATUS BERMUKIM : A. TINGGAL DENGAN PRANG TUA
(SILANG 1 PILIHAN) B. IKUT SAUDARA / KERABAT
C. TINGGAL DIASRAMA/ PESANTREN
15 . ALAMAT SISWA :

16 . KODE POS :

17 . JARAK KE SEKOLAH : A. KURANG DARI 5 KM D. ANTARA 21 - 30 KM

(SILANG 1 PILIHAN) B. ANTARA 5 - 10 KM E. LEBIH DARI 30 KM
C. ANTARA 11 - 20 KM

18 . WAKTU TEMPUH KE SEKOLAH : A. 1-10 MENIT C. 20 - 29 MENIT E. 1 - 2 JAM

(SILANG 1 PILIHAN) B. 10 -19 MENIT D. 30 - 39 MENIT F. LEBIH DARI 2 JAM

19 . YANG MEMBIAYAI SEKOLAH : A. ORANG TUA C. BIAYA SENDIRI

(SILANG 1 PILIHAN) B. WALI / ORANG TUA ASUH D. LAIN LAIN

20 . KEBUTUHAN KUSUS
21 . KEBUTUHAN DISABILITAS

22 . PRA SEKOLAH : A. TK/RA B. PAUD

23 . IMUNISASI : A. HEPATITIS B C. DPT E. CAMPAK

(SILANG 1 PILIHAN ATAU LEBIH) B. BCG D. POLIO F. COVID

24 . NOMOR KIP :
25 . NOMOR KK :
26 . NAMA KEPALA KELUARGA DI KK :

SUNGAI RAYA,
CALON SISWA
 LEMBAGA HIDAYATUL MUSLIMIN
MTs HIDAYATUL MUSLIMIN 2
Alamat : Jln. Pak Reweng, Desa Kapur, Kecamatan Sungai Raya, Kab. Kuburaya. Kode Pos : 78391
AKREDITASI ‘B’ NSM : 121261120008 NPSN : 30112445

FORMULIR DATA ORANG TUA

1 . NAMA AYAH KANDUNG :

2 . STATUS : A. MASIH HIDUP C. TIDAK DIKETAHUI

B. SUDAH MENINGGAL

3 . KEWARGA NEGARAAAN : A. WNI

B. WNA

4 . NIK :
5 . TEMPAT LAHIR :
6 . TANGGAL LAHIR :

7 . JENIS KELAMIN : A. LAKI LAKI

B. PEREMPUAN
8. ANAK KE :
9. JUMLAH SAUDARA :
10 . AGAMA :
11 . CITA CITA :
12 . NO HP :
13 . HOBI :
14 . STATUS BERMUKIM : A. TINGGAL DENGAN PRANG TUA
(SILANG 1 PILIHAN) B. IKUT SAUDARA / KERABAT
C. TINGGAL DIASRAMA/ PESANTREN
15 . ALAMAT SISWA :

16 . KODE POS :

17 . JARAK KE SEKOLAH : A. KURANG DARI 5 KM D. ANTARA 21 - 30 KM

(SILANG 1 PILIHAN) B. ANTARA 5 - 10 KM E. LEBIH DARI 30 KM
C. ANTARA 11 - 20 KM

18 . WAKTU TEMPUH KE SEKOLAH : A. 1-10 MENIT C. 20 - 29 MENIT E. 1 - 2 JAM

(SILANG 1 PILIHAN) B. 10 -19 MENIT D. 30 - 39 MENIT F. LEBIH DARI 2 JAM

19 . YANG MEMBIAYAI SEKOLAH : A. ORANG TUA C. BIAYA SENDIRI

(SILANG 1 PILIHAN) B. WALI / ORANG TUA ASUH D. LAIN LAIN

20 . KEBUTUHAN KUSUS
21 . KEBUTUHAN DISABILITAS

22 . PRA SEKOLAH : A. TK/RA B. PAUD

23 . IMUNISASI : A. HEPATITIS B C. DPT E. CAMPAK

(SILANG 1 PILIHAN ATAU LEBIH) B. BCG D. POLIO F. COVID

24 . NOMOR KIP :
25 . NOMOR KK :
26 . NAMA KEPALA KELUARGA DI KK :

SUNGAI RAYA,
CALON SISWA