PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Faxs. 596901 – 591076
Email : rsukhbatu@jatimprov.go.id
BATU 65311

TANDA TERIMA

Penyerahan :
1. KUNCI PINTU MASUK GEDUNG RRI-MN
2. KUNCI PINTU MASUK LANTAI 2 RRI-MN

TANGGAL
No NAMA PENERIMA TANDA TANGAN
DITERIMA

1. 1.

2. 2.

YANG MENYERAHKAN

TASERI, SAP
NIP. 19651206 198709 1 001
YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

TASERI, SAP
NIP. 19651206 198709 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Faxs. 596901 – 591076
Email : rspbatu@gmail.com
BATU 65311

TANDA TERIMA

Penyerahan :
KUNCI GEDUNG RRI
 R. NIFAS (1.3)
 R. KELAS 1A (1.18)
 R. KELAS 1B (1.19)
 R. KELAS 1C (1.22)
 R. KELAS 2A (1.7)
 R. KELAS 2B (1.9)
 R. PERS VIP (1.23)

TANGGAL
No NAMA PENERIMA TANDA TANGAN
DITERIMA

1. 1.

2. 2.

YANG MENYERAHKAN

TASERI, SAP
NIP. 19651206 198709 1 001
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU
Jalan A. Yani 10 - 13 Telp. ( 0341 ) 596898 - 591076 - 591036 - Faxs. 596901 – 591076
Email : rspbatu@gmail.com
BATU 65311

TANDA TERIMA

Penyerahan :
1. KUNCI GEDUNG RRI

TANGGAL
No NAMA PENERIMA TANDA TANGAN
DITERIMA

1. 1.

2. 2.