PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA

DINAS PEKERJAAN DAN PENATAAN RUANG UMUM

Jalan Pendreh Km.1 (0519) 21704-21019-22771 Fax 22328 Muara Teweh

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini……….. Tanggal ……….. Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD IMAN TOPIK, SIP., M.Si

NIP : 19700923 199101 1 001
Jabatan : Kepala Dinas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51
Alamat : Jl. Pendreh KM.1 Telp. (0519) 21019. 21704 Muara Teweh – 73812

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Barito Utara benar adanya telah
mengakomodir pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan /Praktek Kerja Industri (PKL/Prakerin) yang
dilakukan oleh Siswa/Siswi SMKN 1 Muara Teweh Kabupaten Barito Utara, sebagai berikut:

1. Dasar pelaksanaan PKL/Prakerin

a. Surat Kepala SMKN 1 Muara Teweh Nomor…………… Tanggal…………
Perihal………….
b. Surat Tanggapan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Barito
Utara Nomor…………… Tanggal………… Perihal…………….

2. Siswa/Siswi yang melakukan PKL/Prakerin:

a. Timotius Setiono
b. Daniel
c. Batela
d. Ayu Melinda
e. Karli
f. Ulan Dari
g. Vinasti
h. Mel Dri Yanto
i. Devi Saputra
j. Deliana
k. Afgan Respati
l. Agi Pangestu
m. Bayu Saputra
n. Harry William

3. Pelaksanaan PKL/Prakerin selama…… (……) hari sejak tanggal…… s/d ……..

4. Biaya pelaksanaan PKL/Prakerin ditanggung oleh masing-masing sekolah dan/atau Sisw/Siswi
masing-masing.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa adanya
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

MUHAMMAD IMAN TOPIK, SIP., M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19700923 199101 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS PEKERJAAN DAN PENATAAN RUANG UMUM
Jalan Pendreh Km.1 (0519) 21704-21019-22771 Fax 22328 Muara Teweh

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini……….. Tanggal ……….. Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD IMAN TOPIK, SIP., M.Si

NIP : 19700923 199101 1 001
Jabatan : Kepala Dinas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51
Alamat : Jl. Pendreh KM.1 Telp. (0519) 21019. 21704 Muara Teweh – 73812

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Barito Utara benar adanya telah
mengakomodir pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan /Praktek Kerja Industri (PKL/Prakerin) yang
dilakukan oleh Siswa/Siswi SMKN 1 Muara Teweh Kabupaten Barito Utara, sebagai berikut:

1. Dasar pelaksanaan PKL/Prakerin

a. Surat Kepala SMKN 1 Muara Teweh Nomor 421.2/263/14/SMKN-1 MTW/1/2020 Tanggal
23 Januari 2020 Perihal Pemberitahuan Pelaksanaan Praktik Kerja Lapangan (PKL) Siswa
Kelas XI (sebelas) Tahun pelajaran 2019/2020
b. Surat Tanggapan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Barito
Utara Nomor…………… Tanggal………… Perihal…………….

2. Siswa/Siswi yang melakukan PKL/Prakerin:

a. Zakie Muhammad
b. Muhammad Pahmanor
c. Ayunisha Friskila
d. Prety
e. Ihsan Aulia Rahman
f. Sarif Hidayatullah
g. Hendri
h. Amisha Karolila
i. Muhammad Rafli
j. Munata
k. Rahmayuna
l. Ahmad Maulana
m. Muhammad Saiful Usman
n. Ira Maya

3. Pelaksanaan PKL/Prakerin selama 4 (empat) bulan sejak tanggal 3 Februari s/d 3 Juni 2020
4. Biaya pelaksanaan PKL/Prakerin ditanggung oleh masing-masing sekolah dan/atau Sisw/Siswi
masing-masing.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa adanya
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

MUHAMMAD IMAN TOPIK, SIP., M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19700923 199101 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO UTARA
DINAS PEKERJAAN DAN PENATAAN RUANG UMUM
Jalan Pendreh Km.1 (0519) 21704-21019-22771 Fax 22328 Muara Teweh

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini……….. Tanggal ……….. Bulan Mei Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD IMAN TOPIK, SIP., M.Si

NIP : 19700923 199101 1 001
Jabatan : Kepala Dinas
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51
Alamat : Jl. Pendreh KM.1 Telp. (0519) 21019. 21704 Muara Teweh – 73812

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Barito Utara benar adanya telah
mengakomodir pelaksanaan Praktek Kerja Lapangan /Praktek Kerja Industri (PKL/Prakerin) yang
dilakukan oleh Siswa/Siswi SMKN 1 Muara Teweh Kabupaten Barito Utara, sebagai berikut:

1. Dasar pelaksanaan PKL/Prakerin

a. Surat Kepala SMKN 1 Muara Teweh Nomor…………… Tanggal…………
Perihal………….
b. Surat Tanggapan Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Barito
Utara Nomor…………… Tanggal………… Perihal…………….

2. Siswa/Siswi yang melakukan PKL/Prakerin:

a. Septiatin Rosi Amelia
b. Pina
c. Ronaliati
d. Salma Ronadianur
e. Selma Ayu Andini
f. Risqi Subagia
g. Kaka Mahrus Firmansyah
h. Muhammad Abdurrahma
i. Rarisalmahram
j. Ilham Nor Hakim
k. Beni
l. Muhammad Sony
m. Melda Ayora
n. Santiya Patricia

3. Pelaksanaan PKL/Prakerin selama…… (……) hari sejak tanggal…… s/d ……..

4. Biaya pelaksanaan PKL/Prakerin ditanggung oleh masing-masing sekolah dan/atau Sisw/Siswi
masing-masing.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, tanpa adanya
paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

MUHAMMAD IMAN TOPIK, SIP., M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19700923 199101 1 001