PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMP NEGERI 2 RAMBANG DANGKU
Jalan Desa Kuripan Kecamatan Petulai Dangku Kabupaten Muara Enim

BERITA ACARA PESAN BARANG

Nomor :800/151/SMPN2RD/2019

Pada hariSenin tanggalDelap sbulan tahun Dua

Ribu Sembilan Belas (2019), yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..……………………………………………………………ENDI
Jabatan : ……………………………………………………………..CV. KARYA MODERN
Alamat : ………………………………………………………………

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Drs,SUARNO,M.MIAN WULANDARI, S. Pd.

Jabatan : Kepala SMP Negeri 2 Rambang Dangku
Alamat : Jalan Desa Kuripan Kecamatan Petulai Dangku Kabupaten Muara Enim

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyelesaikan Pekerjaan/Barang untuk Pekerjaan

Fasilitasi penunjang belajar Baju Muslim dan Baju Olah Raga sekolah peserta
didik SMP Negeri 2 Rambang Dangku yang telah dikerjakan oleh Pihak Pertama
dalam jumlah yang cukup dan baik sesuai dengan ukuranya dengan dibayar
sebagai uang muka/ panjar sebesar Rp………………….( )
serta di lunasi setelah selesai pekerjaanya berdasarkan yang sudah disepakati
penyelesainya. Pada tanggal ……………… bulan ………………….tahun 2019 8
Dengan perincian barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN

1 Baju Muslim 149 pasang
2 Baju dan celana Kaos Olah Raga 149 pasang

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan/Barang ini dibuat untuk

disepakati dan dilaksanakan sesuai perjanjian serta dipergunakan sebagaimana
mestinya dan apabila dikemudian hari tidak ditepati siap diselesaikan sesuai
hukum yang berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala SMPN 2 Rambang Dangku Toko/Konveksi.

Drs.SUARNO.M.M. ………………………………
NIP.196304031994121002
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 MUARA ENIM
Terakreditasi A
Jl.Proklamasi No.49 Telp.(0734) 424112 Muara Enim 31315
NSS : 201110400937 NPSN : 10600937 NIS : 200140
Email sekolah : smpnegeriempatmuaraenim@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN/BARANG

Nomor :420/01/BA-STHP/PPK-DW/APBD-DISDIKBUD/2019

Pada hariSeni ntanggalDelapanBelasbulan Juli tahun Dua Ribu Sembilan Belas

(2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : SawijiRUSLI EFFENDI

Jabatan : Pemilik Konveksi dan Sablon LestariODERN
Alamat : Jl.RA.Kartini No.301 RT 003 RW 002 Kelurahan Pasar III
Muara Enim
RT 002 RW 001 Kelurahan Pasar II MuaraEnim
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama / Jabatan : 1. Ersanadi,S.Pd : Ketua(StafBidangPembinaan
Ketenagaan)
2. Amanar Rohimin,S.AP : Sekretaris(KasubbagPerencanaan,
Evaluasi dan Pelaporan)
3. Erli Satriana,S.Pd,M.Si : Anggota

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 420/940B/SMPN4ME/2019 tanggal
10 Juli 2019 Pekerjaan Fasilitasi penunjang belajar sepatu sekolah peserta didik
SMP Negeri 4 Muara Enim Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim Tahun
Anggaran 2019, dengan ini Pekerjaan/Barang telah selesai 100%, perincian barang
sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN

1 Sepatu sekolah 161 pasang

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA dan
PIHAK KEDUA telah menerima hasil dalam keadaan baik dan cukup sesuai dengan
Perjanjian Kerja.

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan/Barang ini dibuat dalam
rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Enim, ...............................2019

Konveksi dan Sablon Lestari Panitia Penerima Hasil Pekerjaan/Barang :

1. Ersanadi,S.Pd 1. …………
Ketua
2. Amanar Rohimin,S.Pd 2. ………….
Sekretaris
Sawiji 3. Erli Satriana,S.Pd.M.Si 3. …………
Anggota
 MENGETAHUI :
Kepala SMPN 4 Muara Enim

Erlan Firnando,SH
NIP.19650202 199103 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 MUARA ENIM
Terakreditasi A
Jl.Proklamasi No.49 Telp.(0734) 424112 Muara Enim 31315
NSS : 201110400937 NPSN : 10600937 NIS : 200140
Email sekolah : smpnegeriempatmuaraenim@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN/BARANG

Nomor :420/01/BA-PHP/PPK-DW/APBD-DISDIKBUD/2019

Pada hariSenintanggalDelapanBelasbulanFebr uaritahun Dua Ribu Sembilan

Belas)bertempat di SMPN 4 Muara Enim, kami Panitia Penerima Hasil Pekerjaan
Fasilitasi penunjang belajar sepatu sekolah peserta didik SMP Negeri 4 Muara
Enim Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim Tahun Anggaran 2019,
berdasarkan Keputusan Kepala Sekolah SMPN 4 Muara Enim Kabupaten Muara Enim
Nomor : 420/939/SMPN4ME/2019 tanggal 10 Juli 2019 yang terdiri dari :
1. Ersanadi,S.Pd : Ketua
2. Amanar Rohimin,S.AP : Sekretaris
3. Erli Satriana,S.Pd.M.Si : Anggota

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan hasil

pekerjaan/barang terhadap Pekerjaan Fasilitasi penunjang belajar sepatu sekolah
peserta didik SMPN 4 Muara Enim Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim
Tahun Anggaran 2019 yang dilaksanakan oleh :
Nama Perusahaan : Konveksi dan Sablon Lestari
Alamat Perusahaan : Jl.RA.Kartini No.301 RT 003 RW 002 Kelurahan Pasar III
Muara Enim

Sebagai Realisasi Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 420/940B/SMPN4ME/2019-tanggal

10 Juli 2019, dengan jenis/jumlah barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG VOLUME SATUAN

1 Sepatu sekolah 161 pasang

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : BAIK dan CUKUP

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan/Barang ini dibuat dalam rangkap 6
(enam) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Enim, ...............................2019

Konveksi dan Sablon Lestari Panitia Penerima Hasil Pekerjaan/Barang :

1. Ersanadi,S.Pd 1. …………
Ketua
2. Amanar Rohimin,S.Pd 2. ………….
Sekretaris
Sawiji 3. Erli Satriana,S.Pd.M.Si 3. …………
Anggota

MENGETAHUI :
Kepala SMPN 4 Muara Enim

Erlan Firnando,SH
NIP.19650202 199103 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 MUARA ENIM
Terakreditasi A
Jl.Proklamasi No.49 Telp.(0734) 424112 Muara Enim 31315
NSS : 201110400937 NPSN : 10600937 NIS : 200140
Email sekolah : smpnegeriempatmuaraenim@yahoo.co.id

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor :420/01/BAP/PPK-DW/APBD-DISDIKBUD/2019

PROYEK : APBD Kabupaten Muara Enim Tahun Anggaran 2019

PEKERJAAN : Belanja Barang / Jasa yang akan diserahkan kepada masyarakat
Kabupaten Muara Enim Tahun Anggaran 2019
LOKASI : SMP Negeri 4 Muara Enim

Pada hari...........tanggal................bulan...............tahun Dua Ribu Sembilan Belas( 2019

), yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Erlan Firnando,SH

Pejabat : Kepala Sekolah SMP Negeri 4 Muara Enim
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kabupaten Muara Enim
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : Sawiji
Jabatan : Pemilik Konveksi dan Sablon Lestari
NPWP : 71.698.980.1.313.000
 NomorRekening : 14701000481
Alamat Kantor : Jl.RA Kartini No.301 Rt.003 Rw.002 Kel.Pasar III Muara Enim
Nama Badan : Konveksi dan Sablon Lestari

A. DASAR PEMBAYARAN :
1. Surat Perintah Kerja (SPK) antara SMPN 4 Muara Enim Kabupaten Muara Enim
dengan Konveksi dan Sablon Lestari Pekerjaan Fasilitasi penunjang belajar Sepatu
sekolah peserta didik SMPN 4 Muara Enim Kecamatan Muara Enim Kabupaten
Muara Enim Tahun Anggaran 2019 Nomor : 420/940B/SMPN4ME/2019 tanggal
10 Juli 2019 untuk mata anggaran kegiatan Belanja Barang / jasa yang akan
diberikan kepada masyarakat dengan Kode Rekening:
1.01.1.01.01.16.69.5.2.2.35.01.
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan/Barang
Nomor : 420/ /SMPN4ME/2019 Tanggal :
3. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan/Barang
Nomor : 420/ /SMPN4ME/2019 Tanggal :
4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan/Barang
Nomor : 420/ /SMPN4ME/2019 Tanggal :
B. Menyatakan bahwa Pekerjaan Fasilitasi penunjang belajar Sepatu sekolah peserta didik
SMPN 4 Muara Enim Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim Tahun Anggaran
2019 dalam keadaan baru, baik, cukup dan layak pakai.
C. Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) tersebut maka PIHAK KEDUA telah berhak
menerima pembayaran angsuran 1 (pertama) sebesar Rp.24.150.000,- dengan rincian :
1. Sepatu sekolah Rp. 24.150.000,-

D. Kepala Konveksi dan Sablon Lestari Pelaksana yang bersangkutan telah berhak
menerima Pembayaran sebesar Rp.24.150.000,- (Dua Puluh Empat Juta Seratus Lima
Puluh Ribu Rupiah)termasuk pajak-pajak lainnya yang sah.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Konveksi dan Sablon Lestari Kepala SMPN 4 Muara Enim
Sawiji Erlan Firnando,SH
NIP.19650202 199103 1 003

LESTARI
 KONVEKSI & SABLON
Alamat : Jln.R.A.kartini No.301 Belakang Komplek PDAM Muara Enim
NO.HP : 0813-6718-5295 WA : 0813-6718-5294

Muara Enim, 2019

Kepada :
Yth. Kepala SMPN 4 Muara Enim
Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan
Kabupaten Muara Enim
di-
Muara Enim.

FAKTUR BARANG

Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) :

Nomor : 420/940B/SMPN4ME/2019
Tanggal : 10 Juli 2019
Pekerjaan : BELANJA BARANG DAN JASA YANG AKAN DISERAHKAN KEPADA
MASYARAKAT KEPERLUAN SMPN 4 MUARA ENIM KABUPATEN MUARA
ENIM TAHUN ANGGARAN 2019

N NAMA BARANG VO SAT HARGA JUMLAH

O L SATUAN (Rp)
(Rp)
1 Sepatu sekolah 161 pasang 150.000 24.150.000,-

Jumlah

Terbilang : Dua Puluh Empat Juta Seratus Lima Puluh Ribu rupiah

Hormat Kami
Konveksi dan Sablon Lestari,

Sawiji
 LESTARI
KONVEKSI & SABLON
Alamat : Jln.R.A.kartini No.301 Belakang Komplek PDAM Muara Enim
NO.HP : 0813-6718-5295 WA : 0813-6718-5294

Muara Enim, 2019

Kepada :
Nomor : Yth. Kepala SMP Negeri 4 Muara Enim
Sifat : Biasa Kabupaten Muara Enim
Lampiran : 1 (satu) berkas di-
Hal : PermohonanPembayaran Muara Enim
Angsuran 1 (pertama) Pekerjaan
Penyediaan Sepatu Sekolah

Sehubungan dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor:

420/940B/SMPN4ME/2019 tanggal 10 Juli 2019 Pekerjaan Fasilitasi
penunjang belajar Sepatu sekolah peserta didik SMPN 4 Muara Enim
Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim, dengan ini kami
mengajukan permohonan pembayaran Angsuran 1 (pertama) pekerjaan
penyediaan sepatu sekolah sebesar Rp. 24.150.000,- (Dua Puluh
Empat Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah).

Demikian untuk dimaklumi dan atas perhatiannya diucapkan

terima kasih.

Hormat kami,
Konveksi dan Sablon Lestari

Sawiji
Tembusan disampaikan kepada :
1. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
2. Arsip

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 MUARA ENIM
Terakreditasi A
Jl.Proklamasi No.49 Telp.(0734) 424112 Muara Enim 31315
NSS : 201110400937 NPSN : 10600937 NIS : 200140
Email sekolah : smpnegeriempatmuaraenim@yahoo.co.id

Kode Rekening : 1.01.1.01.01.16.69.5.2.2.35.01 Tahun Dinas : 2019

Bagian : Program Wajib Belajar Pendidikan Sembilan Tahun

BL– Kegiatan Pembinaan kelembagaan sekolah dan
manajemen sekolah dengan menerapkan manajemen
berbasis sekolah (MBS) di satuan pendidikan dasar
Belanja - Barang dan Jasa Dana BOS

KWITANSI
Tanda Pembayaran No. : .............................../2019

Sudah terima dari : Bendahara BOS SMP Negeri 4 Muara Enim

Uang Banyaknya : = Dua Puluh Empat Juta Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

-----------------------------------------------------------------------------------

Yaitu Pembayaran : Angsuran 1 (pertama) Belanja fasilitasi penunjang belajar Sepatu

sekolah peserta didik SMPN 4 Muara Enim Kecamatan Muara
 Enim Kabupaten Muara Enim, sesuai dengan Surat Perintah Kerja
(SPK) Nomor: 420/940B/SMPN4/2019 tanggal 10 Juli 2019 dan
Berita Acara Pembayaran Nomor:
426/ /SMPN4ME/2019 tanggal.....................

TERBILANG Rp. 24.150.000,-

Muara
Enim,…………….2019
Lunas Tgl.
………………..2019
Bahan/ pekerjaan tersebut telah
Selesai dan diterima dengan baik

“ Me ng et a h ui “ Yang Membayarkan : Yang Menerima Uang :

Ke p al a S M P N 4 M u a r a En im B en d ah ar a B O S, Konveksi dan Sablon Lestari

Er la n Fi r n a nd o ,S H Ni da A p ti a na ,S .P d SAWIJI
NI P. 1 9 6 5 0 2 0 2 1 9 9 1 0 3 1 0 0 3 NI P. 1 9 8 3 0 4 2 9 2 0 0 9 0 3 2 0 0 4

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SMP NEGERI 4 MUARA ENIM
Terakreditasi A
Jl.Proklamasi No.49 Telp.(0734) 424112 Muara Enim 31315
NSS : 201110400937 NPSN : 10600937 NIS : 200140
Email sekolah : smpnegeriempatmuaraenim@yahoo.co.id

BERITA ACARA SERAH TERIMA FASILITAS PENUNJANG BELAJAR

SEPATU SEKOLAH PESERTA DIDIK SMP N 4 MUARA ENIM
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor :……………………………………………….420/01/BA-STHP/PPK-DW/APBD-
DISDIKBUD/2019
Pada hariSenintanggalDelapanBelasbulanFebruaritahun Dua Ribu Sembilan
Belas(2019), kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Erlan Firnando,SHRUSLI EFFENDI
Jabatan : Kepala SMP Negeri 4 Muara Enim
Alamat : Jl.Proklamasi No.49 kelurahan Air Lintang Kecamatan Muara Enim 002
RW 001 Kelurahan Pasar II MuaraEnim
Selanjutnyadisebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Daftar Terlampir

Jabatan : Peserta Didik SMP Negeri 4 Muara Enim

Selanjutnyadisebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat PerintahKerja (SPK) Nomor : 420/940B/SMPN4ME/2019/APBD-
tanggal 10 Juli 2019i Pekerjaan Fasilitasi penunjang belajar Sepatu sekolah peserta
didik SMPN 4 Muara Enim Kecamatan Muara Enim Kabupaten Muara Enim Tahun
Anggaran 2019, dengan ini Pekerjaan/Barang telah selesai 100%, maka PIHAK
PERTAMA telah menyerahkan Sepatu sekolah kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
telah menerima Sepatu sekolah dalam keadaan baik dan cukup .

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan/Barang ini dibuat dalam
rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Enim, ...........................2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Peserta Didik
(Perwakilan) KEPALA SMPN 4 Muara Enim

Abdul Muhid Erlan Firnando,SH

NIS………….. NIP.19650202 199103 1
003

Dibuat di excel
Lampiran Berita Acara
SerahTerimaFasilitasPenunjangBelajarSeragamHarianPesertaDidik
SMP…………………….TahunAnggaran 2019.
Nomor:………………………………….

DAFTAR PESERTA DIDIK SMP……………………….PENERIMA BANTUAN FASILITAS

PENUNJANG BELAJAR PAKAIAN SERAGAM HARIAN TAHUN ANGGARAN 2019.

No NI NAMA PESERTA L/ KELA JUMLA TANDA TANGAN

Uru S DIDIK P S H
t (stel)
1 1 1. ………….

2 1 2……………..

3 1 3……………….

dst

JUMLAH ……….

……………………,………………..2019

Kepala SMP……………..
……………………….

………………………….
NIP………………………..
POTO PAKAIAN SERAGAM HARIAN DAN SEPATU DI CETAK DI KERTAS POTO DAN
BERWARNA DAN DI LEGALISIR KEPALA SEKOLAH

Contoh………………..

POTO PAKAIAN SERAGAM HARIAN

SMP……………………………. TAHUN 2019
 Mengetahui
Kepala SMP…………….
KabupatenMuaraEnim,

……………………..
NIP……………………..