Institute Of Medicine (2000) ee LG 0 ae er H O , =eKEJADIAN SENTINEL (SENTINEL EVENT) : o Sere aeRO Ru Si Cel eke Se cane ecole cedera yang serius, biasanya dipakai untuk kejadian Meier atc eel seu Reet hite seks red Celis STale stem ot perasi pada bagian tubuh yang oon e Pencarian fakta terhadap kejadian ini Waste (elute )-to] >) cole to (eine Mauterel (ola Rielate RC Utre telco} Bees oeks uN cs etd Sou eeFACTS : OM Re ua om hit cart ect ace Re Re aston Colo ee that two million patients a year are infected in U.S. hospitals, and Cee eS Mule sae Ret eee eet CeCe eerie etre a OMe Recerca) aie EX eaa oaks ks Rae oes ee Oise ee Merete ie a ola col Ren ees Baer crated) Do oe Ng eae cole Bn aR ol elke ole acolo Reo Recent studies have shown that up to 350,000 hospitalized De ee conocer cca kena Re Ro Re le ON leyBAN BIAYA MEDICAL ERROR OU Ne aren aol ago Research and Quality CAST oy ess iteet used 17 - $ 29 billion per tahun. Sern Oe eden Neer Desist eigen Creer cantar} ee sareek: enero] Pict aris potential long — term atau Parnas lee ‘Dru relatedKESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (2) Fe Sere eg ce et Re esa aed rN ate ie pe eee ete ate RR Cod Oe ace Medical error adalah kegagalan merampungkan tindakan yang Cae eee eRe se Se CU CSc Ee untuk mencapai tujuan (IOM Report) eRe ee eet ee Pees Ce cere eke ene ol ro) ers ee Ae er aa eS eet ee _* Preventable adverse drug events affecting inpatients : $ 2 biKESALAHAN MEDIS (MEDICAL ERROR) (1) : Oo Cer yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. e Termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu » rencana atau menggunakan rencana yang salah intuk mencapai tujuannya. aa akibat melaksanakan suatu tindakan commission) atau tidak mengambil tindakan yang harusnya diambil (ornission).Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) (1) Omer reel elcome cee Cees ecco) eee eRe ene taear ene eee Roca) seharusnya diambil (omission), yang dapat mencederai Peng eel Tectia tereKejadian Nyaris Cedera (Near miss) (2) : 4 ¢ Keberuntungan, misalnya pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat @ Pencegahan, misalnya suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan Pec Mure eres steks cules Re ctiee cise iberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidota-Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang tidak dapat dicegah (Unpreventable adverse event) : e Suatu KTD akibat Romplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan yang mutakhir.KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN Suatu kejadian yang tidak mengakibatkan cedera pasien Akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidal mengambil tindakan yang seharusnya diambil Bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien Kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.[een cn rn CeO N CCRC ORC ees eee ee ee OnE) en cu ene DOCU AOR Racca uae Uc ee Rnd LOreacOr cu ee en doe ER Car eu Cay Rete ee eae cee ese ee) eet OL CUR te ee neue CeCe Persea reeun steed eed Cc ct Re EA a eee a ed SSR ea rae cue ne eu ke ecc no10 FACTS ON PATIENT SAFETY revious Fact 10 Patients’ experience10 FACTS ON PATIENT SAFETY revious 12:3 4:5 67 8 10 Fact 9 Industries with 9 perceived higher risk such a8 during health care.10 FACTS ON PATIENT SAFETY 1525374056 07 Fact 8 8 9 10 The economic benefits of improving patient elling. Studies show that ation, litigation costs, red in hospitals, lost income, disability and medical expenses have cost some countries between USS 6 billion and US$ 29 billion a year.10 FACTS ON PATIENT SAFETY FAKTA KE-7 Previous ded S149 0 IL8 1910 Fact 7 ‘Surgery is one of the most complex health interventions to deliver. More than 100 million people require surgical treatment every year for different medical reasons. Problems associated with surgical safety in developed ‘countries account for half of the avoidable adverse events that result in death or disability.10 FACTS ON PATIENT SAFETY FARKTA KE-6 der snd 56575819710 Fact 6 In some countries, the proportion of injections given with syringes or needles reused without stenlization is as high as 70%. This exposes millions of people to infections. Each year, Unsafe injections cause 1.3 milion deaths, primarily due to transmission of blood-borne pathogens such as hepatitis 8 virus, hepatitis C virus and HIV.FAKTA KE-5 10 FACTS ON PATIENT SAFETY Previous 123456789 10 Fact 5 least 50% insenious injury oF death.FAKTA KE-4 10 FACTS ON PATIENT SAFETY the development of antimicrobial resistance.10 FACTS ON PATIENT SAFETYFARKTA KE-2 10 FACTS ON PATIENT SAFETY 1 345678910FAKTA KE-1 10 FACTS ON PATIENT SAFETY Next 1230455160758 99510 Patient safety is a serious global public health issue. In recent years, countries have increasingly recognized the importance of improving patient safety. In 2002, WHO Member States agreed on a World Health Assembly ee eet on tine ener:KESELAMATAN PASIEN : Oren a ci mars eran Cue Recs Ones ea rs insect CR esas rece scene gree Re a teid Rae ec eae ence acters hh ete ec cate eco Pets)KONSEP ADVERSE EVENT OLEH : NS. PIPIT FERIANI S.Kep., MARS.