FORM IDENTIFIKASI KERJA SAMA ANTAR DESA DALAM SATU KECAMATAN DALAM NAUNGAN BKAD

DI KABUPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH

STATUS KEAKTIFAN BKAD

NO KECAMATAN NAMA DESA YANG BEKERJA SAMA (diisi dengan angka 1) DOKUMEN TERKAIT (link google drive) Keterangan Contact Person
Aktif Tidak Aktif
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Paninggaran 1) Werdi 1 SK Bersama (SKB Kepala Desa Se-Kecamatan - Kerja Sama di bidang
2) Linduaji Paninggaran) No. 01/SKB-KADES/2019 (tentang Pemberdayaan Masayarakat dengan
3) Krandengan Penetapan Pengurus BKAD Tahun 2019-2022) unit usaha yang dilakukan Simpan
4) Lumeneng Unit Usaha yang dilakukan yaitu Simpan Pinjam/ Pinjam
5) Tanggeran BUMDes Mart/ Produk Pertanian/ Produk Perkebunan - Deviden hasil usaha digunakan
6) Kaliboja untuk pemberdayaan masyarakat,
7) Kaliombo pembangunan, pemerintahan,
8) Botosari budaya/ agama, olahraga di masing-
9) Sawangan masing desa sesuai kebutuhan
10) Paninggaran - Jenis Program kerja yang
11) Domiang dilaksanakan yaitu memberikan
12) Notogiwang Bantuan Sosial kepada masyarakat
13) Lambanggelun miskin
14) Tenogo
15) Bedagung

Mengetahui,
Dinas PMD Kabupaten…

(Nama)
(Jabatan)

Tata Cara Pengisian Form

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama desa yang
bekerja sama diikuti dengan nama
kabupaten dan provinsinya

Kolom 4 : Diisi angka 1 apabila status

keaktifan BKAD "aktif"
Kolom 5 : Diisi angka 1 apabila status
keaktifan BKAD "tidak aktif"
Kolom 6 : Diisi dengan link google drive yang
berisi dokumen peraturan bersama
kepala desa, peraturan desa yang
mengikutinya, Berita Acara Kerja
Sama, Perjanjian Kerja Sama,
contoh laporan bulanan dan
tahunan, foto-foto aktivitas
Kolom 7 : Diisi deskripsi singkat terkait kerja
sama yang dilakukan serta manfaat
yang diperoleh, yaitu:
1) Kerja Sama di bidang
Pemerintahan:
- Bimtek Bersama Aparat Desa
- Pertukaran Informasi Mengenai
Tata Kelola Desa
- Penetapan dan Pembangunan
Pilar Batas Desa dalam rangka
penataan batas desa
- dan lain-lain, sebutkan...
2) Kerja Sama di bidang
Pembangunan:
- Pembangunan Jembatan
Penghubung antar desa
- Pembangunan dan pemanfaatan
Sumber Mata Air
- Perawatan dan Pemanfaatan DAS
melalui Pembangunan PLTMH
- dan lain-lain, sebutkan...
3) Kerja Sama di bidang
Kemasyarakatan:
- Pembentukan POKJA keamanan
dan ketertiban antar desa
- Bimtek bersama pengurus
lembaga kemasyarakatan
- Pembentukan POKJA keamanan
dan ketertiban antar desa
- Pelatihan mengenai penanganan
dan pencegahan penyakit
- dan lain-lain, sebutkan...
4. Kerja Sama di bidang
Pemberdayaan Masyarakat:
- Pengembangan Paket Wisata
- Penjualan Sovenir bagi pelaku
UMKM wisata
Kolom 8 : Diisi dengan nama dan contact
person pihak terkait:
1) Kepala Desa
2) Pimpinan Forum Kerja Sama
yang disepakati
3) Pendamping Desa di Lokus Kerja
Sama
 FORM IDENTIFIKASI KERJA SAMA ANTAR DESA DALAM SATU KECAMATAN
DI KABUPATEN MUARA ENIM PROPINSI SUMATERA SELATAN

STATUS KEAKTIFAN BKAD

NO KECAMATAN NAMA DESA YANG BEKERJA SAMA (diisi dengan angka 1) DOKUMEN TERKAIT (link google drive) Keterangan Contact Person
Aktif Tidak Aktif
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Lubai 1) Beringin 1 Peraturan Bersama Kepala Desa (Permakades Se- - Kerja Sama di bidang Bapak Eri Ebroni
2) Kota Baru Kecamatan Lubai No.1 Tahun 2017 (Tentang Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat ( Direktur BUMDesma /
3) Pagar Gunung Kerjasama Antar Desa) melalui sewa ruko dan los pasar 085267190519 )
4) Jiwa Baru Unit Usaha yang dilakukan yaitu Pengelolaan Pasar kawasan perdesaan
5) Gunung Raja Kawasan Perdesaan - Deviden hasil usaha digunakan
6) Tanjung Kemala untuk pemberdayaan masyarakat
7) Aur - Jenis Program kerja yang
8) Sukamerindu dilaksanakan yaitu memberikan
9) Air Asam akses pemasaran produk unggulan
10) Menanti desa kepada masyarakat

2 Gunung 1) Gunung Megang Dalam 1 Peraturan Bersama Kepala Desa (Permakades Se-
Megang 2) Gunung Megang Luar Kecamatan Gunung Megang No.1 Tahun 2019
3) Penanggiran (Tentang Kerjasama Antar Desa)
4) Perjito
5) Tanjung Terang
6) Tanjung Muning
7) Lubuk Mumpo
8) Bangun Sari
9) Sumaja Makmur
10) Kayu Ara Sakti
11) Sidomulyo
12) Pajar Indah
13) Panang Jaya

3 Muara Belida 1) Gedung Buruk 1 Peraturan Bersama Kepala Desa (Permakades Se-
2) Harapan Mulia Kecamatan Muara Belida No.3 Tahun 2021 (Tentang
3) Arisan Musi Kerjasama Antar Desa)
4) Mulia Abadi
5) Arisan Musi Timur
6) Patra Tani
7) Tanjung Baru
8) Kayuara Batu
 4 Kelekar 1 Peraturan Bersama Kepala Desa (Permakades Se-
1) Embacang Kelekar Kecamatan Kelekar No.140/05/KPTS/KL/2021
2) Teluk Jaya (Tentang Kerjasama Antar Desa)
3) Pelempang
4) Menanti
5) Menanti Selatan
6) Suban Baru
7) Tanjung Medang

5 Panang Enim 1 Peraturan Bersama Kepala Desa (Permakades Se-

Kecamatan Panang Enim No.01 Tahun 2021 (Tentang
1) Lebak Budi Kerjasama Antar Desa)
2) Lambur
3) Pagar Jati
4) Tanjung Baru
5) Sukaraja
6) Pandan Dulang
7) Muara Meo
8) Sugihwaras
9) Indramayu
10) Bedegung
11) Padang Bindu
12) Lubuk Nipis

Tata Cara Pengisian Form

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama desa yang
bekerja sama diikuti dengan nama
kabupaten dan provinsinya

Kolom 4 : Diisi angka 1 apabila status

keaktifan BKAD "aktif"
Kolom 5 : Diisi angka 1 apabila status
keaktifan BKAD "tidak aktif"
Kolom 6 : Diisi dengan link google drive yang
berisi dokumen peraturan bersama
kepala desa, peraturan desa yang
mengikutinya, Berita Acara Kerja
Sama, Perjanjian Kerja Sama,
contoh laporan bulanan dan
tahunan, foto-foto aktivitas

Kolom 7 : Diisi deskripsi singkat terkait kerja

sama yang dilakukan serta manfaat
yang diperoleh, yaitu:
1) Kerja Sama di bidang
Pemerintahan:
- Bimtek Bersama Aparat Desa
- Pertukaran Informasi Mengenai
Tata Kelola Desa
- Penetapan dan Pembangunan
Pilar Batas Desa dalam rangka
penataan batas desa
- dan lain-lain, sebutkan...
2) Kerja Sama di bidang
Pembangunan:
- Pembangunan Jembatan
Penghubung antar desa
- Pembangunan dan pemanfaatan
Sumber Mata Air
- Perawatan dan Pemanfaatan DAS
melalui Pembangunan PLTMH
- dan lain-lain, sebutkan...
3) Kerja Sama di bidang
Kemasyarakatan:
- Pembentukan POKJA keamanan
dan ketertiban antar desa
- Bimtek bersama pengurus
lembaga kemasyarakatan
- Pembentukan POKJA keamanan
dan ketertiban antar desa
- Pelatihan mengenai penanganan
dan pencegahan penyakit
- dan lain-lain, sebutkan...
4. Kerja Sama di bidang
Pemberdayaan Masyarakat:
- Pengembangan Paket Wisata
- Penjualan Sovenir bagi pelaku
UMKM wisata
Kolom 8 : Diisi dengan nama dan contact
person pihak terkait:
1) Kepala Desa
2) Pimpinan Forum Kerja Sama
yang disepakati
3) Pendamping Desa di Lokus Kerja
Sama
 FORM IDENTIFIKASI KERJA SAMA ANTAR DESA D
DI KABUPATEN…............PROVINS
STATUS KEAKTIFAN BKAD
NO KECAMATAN NAMA DESA YANG BEKERJA SAMA (diisi dengan angka 1)
Aktif Tidak Aktif
1 2 3 4 5
ASI KERJA SAMA ANTAR DESA DALAM SATU KECAMATAN
KABUPATEN…............PROVINSI….............

DOKUMEN TERKAIT
Keterangan
(link google drive)
6 7
Mengetahui,
Dinas PMD Kabupaten…

(Nama)
(Jabatan)
 Tata Cara Pengisian Form
Contact Person Kolom 1 :
8 Kolom 2 :
Kolom 3 :

Kolom 4 :
Kolom 5 :
Kolom 6 :

Kolom 7 :

Kolom 8 :
ta Cara Pengisian Form
Diisi dengan nomor urut
Diisi dengan nama kecamatan
Diisi dengan nama desa yang bekerja sama diikuti dengan nama
kabupaten dan provinsinya
Diisi angka 1 apabila status keaktifan BKAD "aktif"
Diisi angka 1 apabila status keaktifan BKAD "tidak aktif"
Diisi dengan link google drive yang berisi dokumen peraturan
bersama kepala desa, peraturan desa yang mengikutinya, Berita
Acara Kerja Sama, Perjanjian Kerja Sama, contoh laporan bulanan
dan tahunan, foto-foto aktivitas

Diisi deskripsi singkat terkait kerja sama yang dilakukan serta

manfaat yang diperoleh, yaitu:
1) Kerja Sama di bidang Pemerintahan:
- Bimtek Bersama Aparat Desa
- Pertukaran Informasi Mengenai Tata Kelola Desa
- Penetapan dan Pembangunan Pilar Batas Desa dalam rangka
penataan batas desa
- dan lain-lain, sebutkan...
2) Kerja Sama di bidang Pembangunan:
- Pembangunan Jembatan Penghubung antar desa
- Pembangunan dan pemanfaatan Sumber Mata Air
- Perawatan dan Pemanfaatan DAS melalui Pembangunan PLTMH
- dan lain-lain, sebutkan...
3) Kerja Sama di bidang Kemasyarakatan:
- Pembentukan POKJA keamanan dan ketertiban antar desa
- Bimtek bersama pengurus lembaga kemasyarakatan
- Pembentukan POKJA keamanan dan ketertiban antar desa
- Pelatihan mengenai penanganan dan pencegahan penyakit
- dan lain-lain, sebutkan...
4. Kerja Sama di bidang Pemberdayaan Masyarakat:
- Pengembangan Paket Wisata
- Penjualan Sovenir bagi pelaku UMKM wisata
- Penjualan produk unggulan pertanian
- Penjualan produk unggulan UMKM
- Penjualan air minum kemasan
- Pengelolaan Air Bersih
- Pengelolaan Listrik Ramah Lingkungan
- Pengelolaan Air Irigasi
- Pengelolaan Sarana Telekomunikasi Desa
- Pengelolaan Lingkungan Hidup
- dan lain-lain, sebutkan...

Diisi dengan nama dan contact person pihak terkait:

1) Kepala Desa
2) Pimpinan Forum Kerja Sama yang disepakati
3) Pendamping Desa di Lokus Kerja Sama
 FORM IDENTIFIKASI KERJA SAMA ANTAR DESA DI LU
DI KABUPATEN…..........PROVINSI….....
NAMA DESA STATUS KEAKTIFAN BKAD
NAMA KECAMATAN (diisi dengan angka 1)
NO YANG BEKERJA
YANG BEKERJA SAMA
SAMA
Aktif Tidak Aktif
1 2 3 4 5
KERJA SAMA ANTAR DESA DI LUAR KECAMATAN
UPATEN…..........PROVINSI…............

DOKUMEN TERKAIT Contact

Keterangan
(link google drive) Person

6 7 8
Mengetahui,
Dinas PMD Kabupaten…

(Nama)
(Jabatan)
Tata Cara Pengisian Form
Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama kecamatan yang bekerja sama
Kolom 3 : Diisi dengan nama desa yang bekerja sama diikuti dengan nama
kabupaten dan provinsinya
Kolom 4 : Diisi angka 1 apabila status keaktifan BKAD "aktif"
Kolom 5 : Diisi angka 1 apabila status keaktifan BKAD "tidak aktif"
Kolom 6 : Diisi dengan link google drive yang berisi dokumen peraturan
bersama kepala desa, peraturan desa yang mengikutinya, Berita
Acara Kerja Sama, Perjanjian Kerja Sama, contoh laporan bulanan
dan tahunan, foto-foto aktivitas

Kolom 7 : Diisi deskripsi singkat terkait kerja sama yang dilakukan serta
manfaat yang diperoleh, yaitu:
1) Kerja Sama di bidang Pemerintahan:
- Bimtek Bersama Aparat Desa
- Pertukaran Informasi Mengenai Tata Kelola Desa
- Penetapan dan Pembangunan Pilar Batas Desa dalam rangka
penataan batas desa
- dan lain-lain, sebutkan...
2) Kerja Sama di bidang Pembangunan:
- Pembangunan Jembatan Penghubung antar desa
- Pembangunan dan pemanfaatan Sumber Mata Air
- Perawatan dan Pemanfaatan DAS melalui Pembangunan PLTMH
- dan lain-lain, sebutkan...
3) Kerja Sama di bidang Kemasyarakatan:
- Pembentukan POKJA keamanan dan ketertiban antar desa
- Bimtek bersama pengurus lembaga kemasyarakatan
- Pembentukan POKJA keamanan dan ketertiban antar desa
- Pelatihan mengenai penanganan dan pencegahan penyakit
- dan lain-lain, sebutkan...
4. Kerja Sama di bidang Pemberdayaan Masyarakat:
- Pengembangan Paket Wisata
- Penjualan Sovenir bagi pelaku UMKM wisata
- Penjualan produk unggulan pertanian
- Penjualan produk unggulan UMKM
- Penjualan air minum kemasan
- Pengelolaan Air Bersih
- Pengelolaan Listrik Ramah Lingkungan
- Pengelolaan Air Irigasi
- Pengelolaan Sarana Telekomunikasi Desa
- Pengelolaan Lingkungan Hidup
- dan lain-lain, sebutkan...

Kolom 8 : Diisi dengan nama dan contact person pihak terkait:

1) Kepala Desa
2) Pimpinan Forum Kerja Sama yang disepakati
3) Pendamping Desa di Lokus Kerja Sama
 FORM IDENTIFIKASI KERJA SAMA ANTA
DI KABUPATEN…..........P
NAMA DESA NAMA PERUSAHAAN/ BUMN/ STATUS KEAKTIFAN BKAD
NAMA KECAMATAN (diisi dengan angka 1)
NO YANG BEKERJA PERGURUAN TINGGI YANG
YANG BEKERJA SAMA
SAMA BEKERJA SAMA Aktif
1 2 3 4 5
IKASI KERJA SAMA ANTAR DESA DENGAN PIHAK KETIGA
DI KABUPATEN…..........PROVINSI…............
TATUS KEAKTIFAN BKAD
(diisi dengan angka 1) DOKUMEN TERKAIT (link google drive)
Tidak Aktif
6 7
Keterangan Contact Person Tata Cara Pengisian Form
Kolom 1 :
8 9 Kolom 2 :
Kolom 3 :

Kolom 4 :

Kolom 5 :
Kolom 6 :
Kolom 7 :

Kolom 8 :

Kolom 9 :
Mengetahui,
Dinas PMD Kabupaten…

(Nama)
(Jabatan)
ta Cara Pengisian Form
Diisi dengan nomor urut
Diisi dengan nama kecamatan yang bekerja sama
Diisi dengan nama desa yang bekerja sama diikuti dengan nama kabupaten dan
provinsinya
Diisi dengan nama perusahaan/ BUMN/ Perguruan Tinggi yang bekerja sama

Diisi angka 1 apabila status keaktifan BKAD "aktif"

Diisi angka 1 apabila status keaktifan BKAD "tidak aktif"
Diisi dengan link google drive yang berisi dokumen peraturan bersama kepala
desa, peraturan desa yang mengikutinya, Berita Acara Kerja Sama, Perjanjian
Kerja Sama, contoh laporan bulanan dan tahunan, foto-foto aktivitas

Diisi deskripsi singkat terkait kerja sama yang dilakukan serta manfaat yang
diperoleh, yaitu:
1) Kerja Sama di bidang Pemerintahan:
- Bimtek Bersama Aparat Desa
- Pertukaran Informasi Mengenai Tata Kelola Desa
- Penetapan dan Pembangunan Pilar Batas Desa dalam rangka penataan batas
desa
- dan lain-lain, sebutkan...
2) Kerja Sama di bidang Pembangunan:
- Pembangunan Jembatan Penghubung antar desa
- Pembangunan dan pemanfaatan Sumber Mata Air
- Perawatan dan Pemanfaatan DAS melalui Pembangunan PLTMH
- dan lain-lain, sebutkan...
3) Kerja Sama di bidang Kemasyarakatan:
- Pembentukan POKJA keamanan dan ketertiban antar desa
- Bimtek bersama pengurus lembaga kemasyarakatan
- Pembentukan POKJA keamanan dan ketertiban antar desa
- Pelatihan mengenai penanganan dan pencegahan penyakit
- dan lain-lain, sebutkan...
4. Kerja Sama di bidang Pemberdayaan Masyarakat:
- Pengembangan Paket Wisata
- Penjualan Sovenir bagi pelaku UMKM wisata
- Penjualan produk unggulan pertanian
- Penjualan produk unggulan UMKM
- Penjualan air minum kemasan
- Pengelolaan Air Bersih
- Pengelolaan Listrik Ramah Lingkungan
- Pengelolaan Air Irigasi
- Pengelolaan Sarana Telekomunikasi Desa
- Pengelolaan Lingkungan Hidup
- dan lain-lain, sebutkan...

Diisi dengan nama dan contact person pihak terkait:

1) Kepala Desa
2) Pimpinan Forum Kerja Sama yang disepakati
3) Pendamping Desa di Lokus Kerja Sama