FORM IDENTIFIKASI KERJA SAMA ANTAR DESA DALAM SATU K

DI KABUPATEN PEKALONGAN PROVINS

STATUS KEAKTIFAN BKAD

NO KECAMATAN NAMA DESA YANG BEKERJA SAMA (diisi dengan angka 1)
Aktif Tidak Aktif
1 2 3 4 5
1 Paninggaran 1) Werdi
2) Linduaji
3) Krandengan
4) Lumeneng
5) Tanggeran
6) Kaliboja
7) Kaliombo
8) Botosari
9) Sawangan
10) Paninggaran
11) Domiang
12) Notogiwang
13) Lambanggelun
14) Tenogo
15) Bedagung

Tata Cara Pengisian Form

Kolom 1 : Diisi dengan nomor urut
Kolom 2 : Diisi dengan nama kecamatan
Kolom 3 : Diisi dengan nama desa yang
bekerja sama diikuti dengan nama
kabupaten dan provinsinya

Kolom 4 : Diisi angka 1 apabila status

keaktifan BKAD "aktif"
Kolom 5 : Diisi angka 1 apabila status
keaktifan BKAD "tidak aktif"
Kolom 6 : Diisi dengan link google drive yang
berisi dokumen peraturan bersama
kepala desa, peraturan desa yang
mengikutinya, Berita Acara Kerja
Sama, Perjanjian Kerja Sama,
contoh laporan bulanan dan
tahunan, foto-foto aktivitas

Kolom 7 : Diisi deskripsi singkat terkait kerja

sama yang dilakukan serta manfaat
yang diperoleh, yaitu:
1) Kerja Sama di bidang
Pemerintahan:
- Bimtek Bersama Aparat Desa
- Pertukaran Informasi Mengenai
Tata Kelola Desa
- Penetapan dan Pembangunan
Pilar Batas Desa dalam rangka
penataan batas desa
- dan lain-lain, sebutkan...
2) Kerja Sama di bidang
Pembangunan:
- Pembangunan Jembatan
Penghubung antar desa
- Pembangunan dan pemanfaatan
Sumber Mata Air
- Perawatan dan Pemanfaatan DAS
melalui Pembangunan PLTMH
- dan lain-lain, sebutkan...
3) Kerja Sama di bidang
Kemasyarakatan:
- Pembentukan POKJA keamanan
dan ketertiban antar desa
- Bimtek bersama pengurus
lembaga kemasyarakatan
- Pembentukan POKJA keamanan
dan ketertiban antar desa
- Pelatihan mengenai penanganan
dan pencegahan penyakit
- dan lain-lain, sebutkan...
4. Kerja Sama di bidang
Pemberdayaan Masyarakat:
- Pengembangan Paket Wisata
- Penjualan Sovenir bagi pelaku
UMKM wisata
Kolom 8 : Diisi dengan nama dan contact
person pihak terkait:
1) Kepala Desa
2) Pimpinan Forum Kerja Sama
yang disepakati
3) Pendamping Desa di Lokus Kerja
Sama
MA ANTAR DESA DALAM SATU KECAMATAN DALAM NAUNGAN BKAD
UPATEN PEKALONGAN PROVINSI JAWA TENGAH
DOKUMEN TERKAIT (link google drive)
6 7
SK Bersama (SKB Kepala Desa Se-Kecamatan
Paninggaran) No. 01/SKB-KADES/2019 (tentang
Penetapan Pengurus BKAD Tahun 2019-2022)
Unit Usaha yang dilakukan yaitu Simpan Pinjam/
BUMDes Mart/ Produk Pertanian/ Produk Perkebunan
Keterangan
- Kerja Sama di bidang
Pemberdayaan Masayarakat dengan
unit usaha yang dilakukan Simpan
Pinjam
- Deviden hasil usaha digunakan
untuk pemberdayaan masyarakat,
pembangunan, pemerintahan,
budaya/ agama, olahraga di masing-
masing desa sesuai kebutuhan
- Jenis Program kerja yang
dilaksanakan yaitu memberikan
Bantuan Sosial kepada masyarakat
miskin
Mengetahui,
Dinas PMD Kabupaten…
(Nama)
(Jabatan)
Contact Person

8
 PEMERINTAH PROVINSI S
DINAS PEMBERDAYAAN MASYA
Jalan Bonto Langkasa No. 7 – 9 Telp. (041

MAKASSAR

STATUS KEAKTIFAN BKAD

NO KABUPATEN KECAMATAN NAMA DESA YANG BEKERJA SAMA (diisi dengan angka 1)
Aktif
1 2 3 4 5
ANABUANA 1
PALAKKA 1
BARRU
GALUNG 1
BARRU TOMPO 1
KAMIRI 1
BALUSU BINUANG 1
MADELLO 1
BONTO TANGNGA 1
BONTO MARANNU 1
BONTO LOJONG 1
BANTAENG ULU ERE
BONTO DAENG 1
BONTO RANNU 1
BONTO TALLASA 1
TOLE 1
KALOSI 1
LUWU TIMUR TUWOTI BUANGIN 1
LIBUKAN MANDIRI 1
MAHALONA 1
LERO 1
UJUNG LABUANG 1
PINRANG SUPPA
WIRING TASI 1
TASIWALIE 1
KANIE 1
SEREANG 1
SIDRAP MARITENGNGAE TANETE 1
ALAKKUANG 1
TAKKALASI 1
LAONI 1
CENRANA LATONRO 1
PANYNYIWI 1
LAMURU 1
TELLUSIATTINGE
MATTOANGING 1
BULU BULU 1
PADA TUO 1
UJUNGNGE 1

TONRA
 BONE PUTE 1
TONRA
SAMAENRE 1
RAPPA 1
LIBURENG 1
BACU 1
ANGKUE 1
ACCU 1
MALLAHAE 1
BONE MASSANGKAE 1
KAJUARA
POLEWALI 1
PUDE 1
TARASU 1
PADAELO 1
BENGO SELLI 1
MATTAMPAWALIE 1
PALEONRO 1
LAMURU
BARAKKAE 1
MASSSENRENGPULU 1
LAPPARIAJA UJUNG LAMURU 1
PITUMPIDANGE 1
POLEWALI 1
LABURASSENG 1
LIBURENG
TAPPALE 1
WANUAWARU 1
SUWA 1
TONASA 1
ERELEMBANG 1
TOMBOLOPAO
BOLAROMANG 1
KANREAPIA 1
GOWA JULUBORI 1
JULUKANAYYA 1
PALLANGGA KAMPILI 1
PANAKUKANG 1
TODDOTOA 1
MUNTE 1
POREANG 1
TANALILI
RAMPOANG 1
BUNGADIDI 1
TAMUKU 1
BONE-BONE PONGKO 1
BATANG TONGKA 1
BENTENG 1
TAKKALALLA 1
PINCENG PUTE 1
MALANGKE
PATTIMANG 1
LADONGI 1
LUWU UTARA TOKKE 1
PAO 1
MALANGKE BARAT
LUWU UTARA

MALANGKE BARAT POMBAKKA PENGKAJOANG 1

WELAWI 1
TANDUNG 1
PARARRA 1
SABBANG TELUK TALLU 1
MALIMBU 1
SALAMA 1
KANANDEDE 1
PENGKENDEKAN 1
LIMBONG
KOMBA 1
MINANGA 1
RUMBIA 1
KASSI 1
LEBANG MANAI 1
JENEPONTO RUMBIA
LEBANG MANAI UTARA 1
PALLANTIKANG 1
LOKA 1
CURIO 1
PAROMBEAN 1
CURIO TALLUNG URA 1
SANGLEMPONGAN 1
BUNTU BARANA 1
TAMPO 1
TINDALUN 1
BATU NONI 1
BUBUN LAMBA 1
SARURAN 1
SALUDEWATA 1
ANGGERAJA
SIAMBO 1
MAMPU 1
BAMBAPUANG 1
PAKALOBEAN 1
SINGKI 1
MENDATTE 1
BANTI 1
BONTONGAN 1
SALUKANAN 1
PARINDING 1
TIROWALI 1
PEPANDUNGAN 1
BARAKA
KENDENAN 1
PERANGIAN 1
JANGGURARA 1
KADINGEH 1
BONE BONE 1
PANDUNG BATU 1
PASUI 1
ERAN BATU 1

BUNTU BATU
 LATIMOJONG 1
BUNTU MONDONG 1
BUNTU BATU
LEDAN 1
LUNJEN 1
POTOKULLIN 1
LANGDA 1
BOLANG 1
MATA ALLO 1
ALLA TAULO 1
PANA 1
SUMILLA 1
BAROKO 1
BENTENG ALLA 1
BAROKO BENTENG ALLA UTARA 1
TONGKO 1
PATONGLOAN 1
RAMPUNAN 1
BATU KE'DE 1
MUNDAN 1
MASALLE
TONGKONAN BASSE 1
BUNTU SARONG 1
MASALLE 1
PAROMBEAN 1
BUNTU BARANA 1
TALLUNGURA 1
MEKKALA 1
SANGLEMPONGAN 1
CURIO
ENREKANG PEBALORAN 1
CURIO 1
BUNTU PEMA 1
MANDALAN 1
SUMBANG 1
DULANG 1
KOLAI 1
TALLUNG TONDOK 1
MALUA RANTE MARIO 1
BONTO 1
TANGRU 1
BUNTU BATUAN 1
TALLU BAMBA 1
BUTTU BATU 1
TEMBAN 1
ENREKANG
TUNGKA 1
KARUENG 1
CEMBA 1
CENDANA 1
LEBANG 1
MALALIN 1
CENDANA
 CENDANA
TAULAN 1
PUNDI LEMO 1
KARRANG 1
RANGA 1
KALUPPINI 1
ROSOAN 1
TOBALU 1
ENREKANG
LEMBANG 1
TOKKONAN 1
1
1
PATTONDON SALU 1
TUNCUNG 1
PASANG 1
SOLO DUA 1
BATU MILA 1
PUNCAK HARAPAN 1
PALAKKA 1
TAPONG 1
MANGKAWANI 1
BOTTO MALANGGA 1
MAIWA BOIYA 1
MATAJANG 1
BARINGIN 1
LEBANI 1
LIMBUANG 1
ONGKO 1
LABUKU 1
TANETE 1
PARIWANG 1
PALADANG 1
KALUPPANG 1
BARUKA 1
SUWITO 1
BULO 1
BUNGIN
TALLANG RILAU 1
BUNGIN 1
BANUA 1
ONGKOE 1
WELE 1
WAJO BELAWA SAPPA 1
LEPPANGENG 1
LAUTANG 1
TIBUSSANG 1
ULU SALU 1
PAJANG 1
KEL. KADUNDUNG 1
TO' BARU 1

LATIMOJONG
 PANGI 1
TABANG 1
LATIMOJONG TIBUSSANG 1
LAMBANAN 1
BUNTU SAREK 1
PAJANG 1
ULU SALU 1
TO'LAJU 1
BONE POSI 1
RANTE BALLA 1
PANDANG KALUA 1
WIWITAN 1
WIWITAN TIMUR 1
SE'PON 1
LAMASI SETIAREJO 1
PONGSAMELUNG 1
TO'PONGO 1
AWO' GADING 1
SALU JAMBU 1
TEMBOE 1
LUWU LAROMPONG DADEKO 1
SELATAN
BABANG 1
KASIWIANG 1
CIMPU 1
CIMPU UTARA 1
MALELA 1
CAKKE AWO 1
PADANG LAMBE 1
SULI
BUNTUKUNYI 1
PAPAKAJU 1
BOTTA 1
LEMPOPACCI 1
MURANTE 1
TAWONDU 1
BUNTU MATABING 1
RANTEBELU 1
RIWANG 1
RIWANG SELATAN 1
BILANTE 1
BUNTU PASIK 1
LAROMPONG
BINTURU 1
BUKIT SUTRA 1
KOMBA 1
KOMBA SELATAN 1
LUMARING 1
RANTE ALANG 1
BATARA 1
PATTALASSANG 1
LABBAKKANG
PANGKEP
 LABBAKKANG TARAWEANG 1
PANGKEP
BARA BATU 1
KASSILOE 1
BUNGORO TABO-TABO 1
ARABIKA 1
GUNUNG PERAK 1
SINJAI BARAT BARANIA 1
BONTO LEMPANGAN 1
BONTO SALAMA 1
BONTO TENGNGA 1
SINJAI
BONTO KATUTE 1
SINJAI BORONG
BARAMBANG 1
BATU BELERANG 1
GANTARANG 1
SINJAI TENGAH KOMPANG 1
EMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
BERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA (DPMD)
alan Bonto Langkasa No. 7 – 9 Telp. (0411) 872801 – 873836 fax 873836

M A K A S S A R 90222

TATUS KEAKTIFAN BKAD

(diisi dengan angka 1) DOKUMEN TERKAIT Keterangan
Tidak Aktif (link google drive)
6 7 8
Mengetahui,
Dinas PMD Provinsi Sulawesi Selatan

DRS. AKHMAD MUHLIS HINDRAH, M.M.

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19650413 199403 1 008
Contact Person
9

√
wesi Selatan

S HINDRAH, M.M.
I
9403 1 008
 FORM IDENTIFIKASI KERJA SAMA ANTAR DESA DI LU
DI KABUPATEN…..........PROVINSI….....
NAMA DESA STATUS KEAKTIFAN BKAD
NAMA KECAMATAN (diisi dengan angka 1)
NO YANG BEKERJA
YANG BEKERJA SAMA
SAMA
Aktif Tidak Aktif
1 2 3 4 5
KERJA SAMA ANTAR DESA DI LUAR KECAMATAN
UPATEN…..........PROVINSI…............

DOKUMEN TERKAIT Contact

Keterangan
(link google drive) Person

6 7 8

Mengetahui,
Dinas PMD Kabupaten…

(Nama)
(Jabatan)
 PEMERINTAH PR
DINAS PEMBERDAYAAN
Jalan Bonto Langkasa No.
MA

NAMA KABUPATEN NAMA DESA NAMA PERUSAHAAN/ BUMN/

NAMA KECAMATAN
NO YANG BEKERJA YANG BEKERJA PERGURUAN TINGGI YANG
YANG BEKERJA SAMA
SAMA SAMA BEKERJA SAMA

1 2 3 4 5

NUHA PT. VALE INDONESIA

KEC.WASUPONDA
PT. VALE INDONESIA
KAWASAN I

KEC.TOWUTI PT. VALE INDONESIA

KEC.TOWUTI PESISIR I PT. VALE INDONESIA

KEC.TOWUTI PESISIR II
PT. VALE INDONESIA
KOTA
LUWU
KEC.TOWUTI KOTA PT. VALE INDONESIA

KEC.MALILI PT. VALE INDONESIA

KEC.MALILI PT. VALE INDONESIA

KEC.WASUPONDA DAN
PT. VALE INDONESIA
NUHA

KEC.MALILI PT. VALE INDONESIA

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
EMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA (DPMD)
Jalan Bonto Langkasa No. 7 – 9 Telp. (0411) 872801 – 873836 fax 873836
M A K A S S A R 90222

STATUS KEAKTIFAN BKAD

(diisi dengan angka 1) DOKUMEN TERKAIT (link google drive)
Aktif Tidak Aktif
6 7 8

1
 Keterangan Contact Person

9 10

Mengetahui,
Dinas PMD Provinsi Sulawesi Selatan

DRS. AKHMAD MUHLIS HINDRAH, M.M.

Pangkat : Pembina Tk. I
NIP : 19650413 199403 1 008
NIP : 19650413 199403 1 008
: 19650413 199403 1 008