UNIVERSITAS SETIA BUDI No.

Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127
Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id Tgl Terbit : 12 November 2009

CHECKLIST PERSYARATAN UJIAN PROPOSAL SKRIPSI

NO NAMA BERKAS KETERANGAN
A. BERKAS YANG DISERAHKAN WAKTU PENDAFTARAN*)
1 Fotokopi/scan kartu mahasiswa 1 lembar √
2 Formulir pendaftaran ujian proposal (Blanko F4-1) √
3 Surat permohonan ujian proposal (Blanko F4-2) √
4 Fotokopi/scan KRS bukti memprogram mata kuliah proposal √
5 Fotokopi/scan lembar konsultasi (minimal 8x konsultasi pembimbing) √
6 Berita acara bimbingan proposal skripsi √
7 Surat persetujuan perubahan judul (Blanko F6) jika ada -
8 Bukti cetak pendaftaran dari SITA USB √
9 Naskah proposal skripsi yang siap diujikan (1 eksemplar) √
Lembar pengesahan proposal skripsi yang sudah ditandatangani semua √
10
pembimbing
11 Abstrak proposal (1 lembar) √
12 Hasil pengecekan turnitin (hanya lembar skor similarity dan cover) √
B. BERKAS YANG DIBAWA SAAT UJIAN PROPOSAL **)
1 Surat tugas sebagai penguji
2 Berita acara ujian rangkap 5 (yang sudah terisi lengkap)
3 Lembar nilai ujian rangkap 3 (sudah diisi identitas proposal dan nama penguji)
4 Lembar revisi rangkap 3 (sudah diisi identitas proposal dan nama penguji)
C. BERKAS A DAN B DISERAHKAN KE PENGUJI DALAM MAP MERAH SAAT UJIAN**)
D. NASKAH PROPOSAL DAN SEMUA HASIL PENGECEKAN TURNITIN TERAKHIR
DISERAHKAN KEPADA PENGUJI MAKSIMAL 2 HARI SEBELUM UJIAN

*) Pendaftaran online :
- Berkas A no 1-9 diunggah dalam satu file dengan format nama file :
Budi Eka_23176666A_BerkasSyaratUjian.pdf
- A no 10 diunggah dengan format nama file Budi Eka_23176666A_LembarPengesahanProposal.pdf
- A no 11 diunggah dengan format nama file Budi Eka_23176666A_AbstrakProposal.pdf
- A no 12 diunggah dengan format nama file Budi Eka_23176666A_Turnitin.pdf
**) Poin B dan C dilakukan jika ujian secara luring
Keterangan:
Isilah dengan huruf kapital
(*) pilih dengan cara hapus yang tidak sesuai
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

KARTU TANDA MAHASISWA

Keterangan:
Isilah dengan huruf kapital
(*) pilih dengan cara hapus yang tidak sesuai
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Blanko F4-1

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PROPOSAL

NAMA : DEVI ISTIYANAH

NIM : 25195695A
JUDUL PROPOSAL : HUBUNGAN KUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN
TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN DI RSUD
IBU FATMAWATI SURAKARTA TAHUN 2022
TAHUN 2022
BIDANG MINAT : Farmasi Sosial

PEMBIMBING UTAMA : Dr. apt. SAMUEL BUDI HARSONO, S.Farm., M.Si.

PEMBIMBING PENDAMPING : apt. JAMILAH SARIMANAH, S.Si., M.Si

RENCANA PELAKSANAAN UJIAN : Tahap III (disetujui pembimbing I dan II)

Surakarta, 22 Juni 2022

Pemohon

Devi Istiyanah
NIM : 25195695A

Keterangan:
Isilah dengan huruf kapital
(*) pilih dengan cara hapus yang tidak sesuai
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Rev : 00
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Hal : Permohonan Ujian Proposal

Blanko F4-2
Kepada : Yth. Dekan Fakultas
Farmasi
Universitas Setia Budi
Di Surakarta

Dengan Hormat,
Bersama ini, saya mahasiswa S-1 Farmasi yang sedang menyelesaikan Proposal Skripsi
di Fakultas Farmasi Universitas Setia Budi:

Nama : DEVI ISTIYANAH

NIM : 25195695A
Judul Proposal : HUBUNGAN KUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN DI RSUD IBU

FATMAWATI SURAKARTA TAHUN 2022
Mengajukan permohonan untuk dilaksanakan ujian proposal skripsi terhadap naskah
proposal skripsi saya dengan judul seperti tersebut di atas.
Sebagai kelengkapan administrasi, saya lampirkan :
1. Naskah proposal
2. Fotokopi lembar konsultasi
3. Berita acara pembimbingan proposal
4. Bukti registrasi mata kuliah proposal

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui : Surakarta, 22 Juni 2022

Mahasiswa Pemohon
Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Dr. apt. Samuel Budi Harsono, apt. Jamilah Sarimanah, S.Si., Devi Istiyanah
S.Farm., M.Si.
M.Si

Keterangan:
Isilah dengan huruf kapital
(*) pilih dengan cara hapus yang tidak sesuai
 12/7/21, 11:13 Laporan KRS Mahasiswa

Jl. Letjen Sutoyo, Mojosongo, Kec. Jebres, Kota Surakarta, Jawa Tengah 57127
Website : www.setiabudi.ac.id, (http://www.setiabudi.ac.id,) E-mail : info@setiabudi.ac.id, Telp : 0271 - 852518

NAMA MAHASISWA : DEVI ISTIYANAH JURUSAN : S1 FARMASI

NIM : 25195695A SEMESTER : 6
JUMLAH SKS YANG DIPEROLEH : 22 IPK : 3.22

KARTU RENCANA STUDI

2021 GENAP

Mata Kuliah yang ditempuh, antara lain :

NO. KODE MK MATA KULIAH SKS KELAS DOSEN PEMBINA
Dr. apt. OPSTARIA SAPTARINI, S.Farm., M.Si.
apt. RESLELY HARJANTI, S.Farm., M.Sc.
apt. ANITA NILAWATI, S.Farm., M.Farm.
1. A600106315 Pemastian Mutu Sediaan FarmasI 3 01
DIAN MARLINA, S.Farm., M.Sc., M.Si., Ph.D.
Dr. apt. ISWANDI, S.Si., M.Farm.
Dr. apt. ILHAM KUNCAHYO, S.Si., M.Sc.
apt. META KARTIKA UNTARI, S.Farm., M.Sc.
Dr. apt. JASON MERARI PERANGINANGIN, S.Si.,
Farmakoterapi Sistem Renal, M.M., M.Si.
2. A600206315 3 01
Kardiovaskular & Sistem Syarafi apt. DWI NINGSIH, S.Si., M.Farm.
Dr. apt. IKA PURWIDYANINGRUM, S.Farm., M.Sc.
apt. GHANI NURFIANA FADMA SARI, S.Farm.,
M.Farm.
3. A600306215 Analisis & Standarisasi Obat Bahan 2 01 apt. FRANSISKA LEVIANA, S.Farm., M.Sc. apt.
Alam MAMIK PONCORAHAYU, S.Si., M.Si. Dr. apt.
TITIK SUNARNI, S.Si., M.Si.
apt. JAMILAH SARIMANAH, S.Si., M.Si.
apt. GANET EKO PRAMUKANTORO, S.Farm., M.Si.
4. A600406215 Farmasi Praktis III 2 01 apt. AVIANTI EKA DEWI ADITYA PURWANINGSIH,
S.Farm., M.Sc.
apt. INARATUL RIZKHY HANIFAH, S.Farm., M.Sc.
apt. SRI REJEKI HANDAYANI, S.Si., M.Farm.
apt. NUR AINI DEWI PURNAMASARI, S.Farm.,
M.Sc.
5. A601204215 Kosmetikologi 2 01 Dr. apt. GUNAWAN PAMUDJI WIDODO, S.Si., M.Si.
apt. VIVIN NOPIYANTI, S.Farm., M.Sc.
Dr. apt. ISWANDI, S.Si., M.Farm.
Praktikum Pemastian Mutu Sediaan Dr. apt. OPSTARIA SAPTARINI, S.Farm.,
6. A610712115 1 A
Farmasi M.Si.
Dr. apt. ILHAM KUNCAHYO, S.Si., M.Sc.
apt. JAMILAH SARIMANAH, S.Si., M.Si.
7. A610812115 Praktikum Farmasi Praktis III 1 A apt. Carolina Eka Waty, S.Farm., M.Sc.

https://siakad.setiabudi.ac.id/siakad/rep_krsmahasiswa 1/2
 12/7/21, 11:13 Laporan KRS Mahasiswa

Praktikum Analisis & Standarisasi Obat

8. A610912115 Bahan Alam 1 A apt. ISMI PUSPITASARI, S.Farm., M.Farm.

Praktikum Formulasi &

9. A611012115
Teknologi Sediaan Cair Semi apt. SITI AISIYAH, S.Farm., M.Sc.
1 A
Padat
apt. FRANSISKA LEVIANA, S.Farm., M.Sc.
apt. VIVIN NOPIYANTI, S.Farm., M.Sc.
10. A711001215 Proposal Skripsi 1 A
DIAN MARLINA, S.Farm., M.Sc., M.Si., Ph.D.
apt. INARATUL RIZKHY HANIFAH, S.Farm., M.Sc.
11. A711001215 Kuliah Kerja Lapangan (KKL) 2 A
12. A810401315 Kuliah Kerja Nyata (KKN) 3 A

Surakarta, 24 Mei 2022

MAHASISWA, PEMBIMBING
AKADEMIK,

DEVI
ISTIYANAH
apt. ANITA NILAWATI, S.Farm., M.Farm
25195695A
NIDN. 01201503162190

https://siakad.setiabudi.ac.id/siakad/rep_krsmahasiswa 2/2
 UNIVERSITAS SETIA BUDI
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail :

CATATAN HARIAN PROPOSAL

JUDUL : HUBUNGAN KUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN TERHADAP

KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN DI RSUD IBU FATMAWATI

SURAKARTA TAHUN 2022

TAHUN : 2022

PELAKSANA

PENELITI : DEVI ISTIYANAH

PEMBIMBING 1 : Dr. apt. SAMUEL BUDI HARSONO, S.Farm., M.Si.
PEMBIMBING 2 : apt. JAMILAH SARIMANAH, S.Si., M.Si

PROGRAM STUDI S1 FARMASI

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SETIA BUDI
SURAKARTA
2022
 UNIVERSITAS SETIA BUDI
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail :

Tanda Tangan Pembimbing

No Tanggal Kegiatan Utama Pendamping
1. 23 Maret 2022 Pengajuan Judul Proposal

2. 26 Maret 2022 Konsultasi mengenai jurnal yang

akan digunakan
3. 17 April 2022 Revisi proposal

4. 20 April 2022 Revisi proposal

5. 27 April 2022 Konsultasi mengenai

pengerjaan proposal
6. 13 Juni 2022 Revisi proposal

7. 17 juni 2022 Revisi proposal

8. 22 Juni 2022 Konsultasi mengenai keseluruhan

proposal dan pengajuan sidang

KETERANGAN UNTUK MENGIKUTI UJIAN PROPOSAL

Mahasiswa tersebut di atas telah melakukan konsultasi pembimbingan proposal dan

memenuhi syarat ujian proposal (minimal bimbingan 8 kali dari masing-masing pembimbing).

Surakarta, 22 Juni 2022

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Dr. apt. Samuel Budi Harsono, S.Farm., M.Si apt. Jamilah Sarimanah, S.Si., M.Si
NIP/NIS: 01201109161142 NIP/NIS: 01200302032085

NB. Buku ini wajib dibawa oleh mahasiswa dan dimintakan tanda tangan pembimbing
setiap melakukan bimbingan dengan dosen pembimbing (syarat ujian proposal
minimal 8x bimbingan untuk masing-masing dosen)
 UNIVERSITAS SETIA BUDI
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail :

BERITA ACARA BIMBINGAN PROPOSAL

1. Nama mahasiswa : Devi Istiyanah

2. NIM : 25195695A
3. Program Studi : S1 FARMASI
4. Tanggal Mengajukan Judul : 09 Maret 2022
5. Judul Proposal Skripsi : HUBUNGAN KUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN DI

RSUD IBU FATMAWATI SURAKARTA TAHUN 2022
6. Pembimbing Utama : Dr. apt. SAMUEL BUDI HARSONO, S.Farm., M.Si.
7. Pembimbing Pendamping : apt. JAMILAH SARIMANAH, S.Si., M.Si
8. Daftar Konsultasi :

Tanda Tangan Pembimbing

No Tanggal Kegiatan Utama Pendamping
1. 23 Maret 2022 Pengajuan Judul Proposal

2. 26 Maret 2022 Konsultasi mengenai jurnal yang

akan digunakan
3. 17 April 2022 Revisi proposal

4. 20 April 2022 Revisi proposal

5. 27 April 2022 Konsultasi mengenai pengerjaan

proposal
6. 13 Juni 2022 Revisi proposal

7. 17 Juni 2022 Revisi proposal

8. 22 Juni 2022 Konsultasi mengenai keseluruhan

proposal dan pengajuan sidang
 UNIVERSITAS SETIA BUDI
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127
Telp. 0271-852518, Fax 0271-853275
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail :

9. Tanggal Selesai Penulisan Proposal : 22 Juni 2022

10. Tanggal Selesai Bimbingan : 22 Juni 2022

Surakarta, 22 Juni 2022

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Dr. apt. Samuel Budi Harsono, S.Farm., M.Si. apt. Jamilah Sarimanah, S.Si., M.Si
NIP/NIS: 01201109161142 NIP/NIS: 01200302032085

Catatan berita acara pembimbingan :

*) isi dengan tanda centang oleh mahasiswa
a. Berita acara pembimbingan proposal dibuat rangkap 4, serahkan ke pembimbing 1 lembar
b. Jumlah bimbingan harus sama seperti yang tertera di lembar konsultasi (minimal 8x konsultasi
pembimbing) dan diperkenankan menambah / mengurangi baris tabel
 UNIVERSITAS SETIA BUDI No. Formulir :
Jl. Let.Jen Sutoyo, Mojosongo-Solo 57127 Telp. Rev : 00
0271-852518, Fax 0271-853275
Tgl Terbit : 12 November 2009
Homepage : www.setiabudi.ac.id, e-mail : info@setiabudi.ac.id

Blanko F4-6

PERSETUJUAN JUDUL

NAMA : DEVI ISTIYANAH

NIM : 25195695A

JUDUL DI SETUJUI : HUBUNGAN KUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN DI RSUD IBU
FATMAWATI SURAKARTA TAHUN 2022

Surakarta, 22 Juni 2022

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Dr. apt. Samuel Budi Harsono, S.Farm., M.Si. apt. Jamilah Sarimanah, S.Si., M.Si
NIP/NIS: 01201109161142 NIP/NIS: 01200302032085

Keterangan:
Isilah dengan huruf kapital
(*) pilih dengan cara hapus yang tidak sesuai
12/9/21, 9:25

UNIVERSITAS SETIA BUDI

Jl LetjenSutoyo Mojosongo Solo
57127 Telp 0271 852518 Fax
0271 853275

FormUsulanTugasAkhir(F1)

Program Studi: S1 Farmasi

Nama : Devi Istiyanah

Nim
25195695A
:
apt. Anita Nilawaty, S.Farm., M.Farm
Pembimbing Akademik :
Farmasi Sosial
Bidang Minat
Hubungan Kualitas Pelayanan Kefarmasian Terhadap Kepuasan Pasien
Rawat Jalan Di RSUD Ibu Fatmawati Surakarta Tahun 2022

: Judul Tugas Akhir Dr. apt. Samuel Budi Harsono, S.Farm., M.Si.
apt. Jamilah Sarimanah, S,Si., M.Si
:

Dosen Pembimbing I
: Dosen Pembimbing II
:

PembimbingAkademik Mahasiswa

apt. ANITA NILAWATI.S.Farm., M.Farm DEVI ISTIYANAH

Urutan Proses Pengusulan

1.Mahasiswa mengisi blanko di atas dan mengetahui Pembimbing Akademik
2.Mahasiswa menemui calon Pembimbing yang dikehendaki dengan menunjukan blanko F1
3.Calon pembimbing dapat menawarkan Ide Penelitian atau menyempurnakan Ide Penelitian
4. Calon Pembimbing dapat menyetujui dan bersedia membimbing atau menolak membimbing mahasiswa
tersebut diatas
5.Setelah menyetujui dan bersedia membimbing ,makacalon pembimbing dapat menandatangani blanko F2
6.Mahasiswamendaharkanusulantugas akhirdenganmenyerahkan blanko F1danF2 dan mengisi
buku pendaharan tugas akhir ke Fakultas
7.Mahasiswa akan mendapatkan 1 set buku yang berisi pedoman penulisan , kartu bimbingan dan lembar data.
8. Selanjutnya waktu dan jadwal membimbing ditentukan sendiri oleh pembimbing dan dikonfirmasikan
pada mahasiswa yangbersangkutan.

Sistem Informasi Tugas Akhir Universitas Setia Budi

 12/9/21, 9:27 Cet

UNIVERSITAS SETIA BUDI

Jl Letjen Sutoyo Mojosongo Solo
57127 Telp 0271 852518 Fax 0271
853275

Kesediaan Menjadi Pembimbing (F2)

Program Studi : S1 Farmasi

Kesediaan Menjadi Pembimbing
No : ......................

Saya bersedia membimbing mahasiswa

:
Devi Istiyanah
Nama :
25195695A
NIM :
110
SKS Tempuh
apt. ANITA NILAWATI, S.Farm., M.Farm
: Pembimbing Akademik
Hubungan Kualitas Pelayanan Kefarmasian Terhadap Kepuasan
:
Pasien Rawat Jalan Di RSUD Ibu Fatmawati Tahun 2022
Judul Tugas Akhir :

Dari judul tersebut saya memberi catatan/ perubahan sbb (bila ada) :

Bila akhirnya saya tidak sanggup membimbing Tugas Akhir mahasiswa di atas saya akan segera memberi tahu ke
Panitia Tugas Akhir secara tertulis

Dosen Pembimbing I Surakarta, 22 Juni 2022

Dosen Pembimbing II

Dr. apt. Samuel Budi Harsono, S.Farm., M.Si.

apt. Jamilah Sarimanah, S,Si., M.Si

Keterangan :
Khusus untuk Program Studi Jenjang S1

Sistem Informasi Tugas Akhir Universitas Setia Budi

124.40.252.4/sita/index.php/cetakf2 1/1
 PENGESAHAN

PROPOSAL PENELITIAN

Berjudul:

HUBUNGAN KUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN

TERHADAP KEPUASAN PASIEN RAWAT JALAN DI RSUD IBU
FATMAWATI SURAKARTA TAHUN 2022

Diajukan oleh:
Devi Istiyanah
25195695A

Telah disetujui oleh Pembimbing

Tanggal: 21 Juni 2022

Surakarta, 22 Juni 2022

Pembimbing Utama Pembimbing Pendamping

Dr. apt. Samuel Budi Harsono, S.Farm., M.Si. apt. Jamilah Sarimanah, S.Si., M.Si
NIP/NIS: 01201109161142 NIP/NIS: 01200302032085