Dosen
Nama Mahasiswa : ............................................... Penguji :...............
Tanda
NIM : .............................................. Tangan :
Tanggal :...............................................
SKOR PENILAIAN
0 = Tidak dilakukan/terlewati; 1=dengan bantuan; 2 = mandiri
NO TINDAKAN 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
Balutan : Mitella 2 buah
Balutan perban
Sarung tangan steril dan bersih
Peralatan rawat luka
Kasa
Plester dan gunting
II PERSIAPAN PASIEN
Jelaskan tujuan dan manfaat dari tindakan ini.
Atur posisi yang nyaman
Identifikasi pasien
Identifikasi luka
III PERSIAPAN LINGKUNGAN
Turunkan sisi tempat tidur pasien
IV TINDAKAN
BALUTAN KEPALA
1. Cuci tangan
2. Rawat luka
3. Buat dasar segitiga dilipat selebar 5 cm sebanyak 2 kali
4. Letakkan bagian tengah lipatan itu diatas dahi
5. Bagian yang mengandung lipatan disebelah luar
6. Ujung puncak segitiga ditarik ke belakang kepala sehingga puncak kepala
tertutup kain segitiga
7. Kedua ujung lipatan tali dililitkan ke belakang kepala lalu kembali ke dahi
dan dibuat simpul didahi
8. Bila ujung dasar segitiga dibelakang kepala terlalu pendek maka sisanya
dapat langsung diikat di belakang kepala
9. Buat simpul biasa atau pelaut
10. Rapikan peralatan
11. Cuci tangan
BALUTAN LEHER
1. Cuci tangan
2. Rawat luka
3. Tutup luka di mata dengan kasa
4. Buat pembalut dengan menekuk mitela membentuk segi empat (dasi)
5. Lengkungkan pembalut melalui leher
6. Silang disamping kepala
7. Putar dahi melewati mata secara memutar sampai belakang kepala
8. Atau buat simpul menyamping
9. Rapikan peralatan
10. Cuci tangan
BALUTAN PINGGUL
1. Cuci tangan
2. Rawat luka
3. Mitela pertama dibentuk seperti dasi
4. Diikatkan melingkari pangkal leher sisi sakit dan ketiak sisi sehat (untuk
Page 1 of 5
sendi panggul melingkari pinggang)
5. Mitela kedua bentuk seperti dasi
6. Sisi alas dilingkarkan pada lengan atas (atau paha) dan disimpulkan
7. Sudut puncaknya diarahkan ke pangkal leher (atau pinggang) diselipkan
dibawah kain yang pertama lalu lipat dan peniti
8. Rapikan peralatan
9. Cuci tangan
BALUTAN PUNGGUNG
1. Cuci tangan
2. Rawat luka
3. Puncak kain segitiga diletakkan di salah satu bahu penderita
4. Sisi alasnya dirapatkan di perut
5. Kedua sudut alasnya ditarik melalui puncak bahu serta ditarik di kedua
pinggang dan punggung
6. Ketiga ujung disimpulkan
7. Untuk balut punggung simpul diletakkan didada sehingga arah balutan
dibalik
8. Rapikan peralatan
9. Cuci tangan
BALUTAN SIKU
1. Cuci tangan
2. Rawat luka
3. MITELA
Balut sendi siku dan lutut pada posisi nyeri yang paling minimal
Tekuk mitela menjadi dasi dengan diameter 20 cm
Letakkan bagian tengah dasi dilekuk siku
Ujung dililitkan mengelilingi sendi
Ujung atas mengelilingi lengan atas (tungkai atas) dari proksimal ke
lekuk sendi
Kedua ujung disimpulkan disisi lateral sendi
4. PERBAN CARA PENYU KELUAR
Bengkokkan sedikit siku yang akan dibalu
Balutkan perban beberapa kali pada pertengahan siku
Arahkan lilitan perban bergantian ke proksimal dan distal
Lanjutkan lilitan perban ke lengan atas dan lengan bawah berulang-
ulang sampai seluruh sendi siku terbalut
Ujung lilitan perban terakhir dilekatkan dengan plester
5. PERBAN CARA PENYU MASUK
6. Balutlah perban beberapa kali pada lengan atas
Lilitan selanjutnya dilakukan bergantian pada lengan bawah dan lengan
atas sambil sedikit demi sedikit digeser ke arah sendi
Sebelum mengakhiri lilitan perban lilitkanlah beberapa kali di tengah
siku
Letakkan ujung perban dengan plester atau buat simpul
7. Rapikan peralatan
8. Cuci tangan
BALUTAN KAKI
1. Cuci tangan
2. Rawat luka
3. Pergelangan kaki
Balutkan perban beberapa kali pada pergelangan kaki
Dari pinggir lateral (luar kaki) perban melelui punggung kaki menuju ke
mata kaki medial (dalam)
Lilitkan perban ke belakang pergelangan kaki menuju ke mata kaki
(luar) kemudian perban ke arah punggung kaki lagi
Putarlah perban ke telapak kaki
Ulangi lagi dengan menggeser perban hingga seluruh sendi
pergelangan kaki terbalut
4. Tumit
Balut tumit dan pergelangan kaki beberapa kali
Secara bergantian perban dililitkan ke tungkai bawah dan punggung
kaki
Lakukan secara berulang, sambil digeser ke arah proksimal dan distal
Seluruh tumit kaku terbalut
Lilitkan beberapa kali perban pada tungkai bawah lalu lekatkan dengan
Page 3 of 5
sepotong plester atau dibuat simpul
5. Ibu jari
Lekatkan perban beberapa lapis dari pangkal jempol lalu kepangkal
telapak jempol kaki
Lilitkan pula perban beberapa kali mengelilingi jempol kaki
Saat perban ada di telapak antara sela ibu jari dan jari lain perban
diarahkan ke punggung jempol menuju lateral
Lilitkan perban ke daerah cekungan telapak kaki
Arahkan perban ke punggung kaki sampai ke mata kai lateral
Lanjutkan lilitan ke pergelangan kaki
Dari mata kai medial perban dililitkan ke punggung kaki menuju leteral
Lilitan dari pangkal telapak ibu jari, perban dinaikkan ke punggung
jempol lalu dimasukkan ke sela jari jempol dan jari kedua lalu litan ke
punggung kaki
Dari punggung kaki, perban dililitkan ke pergelangan kaki lagi sampai
beberapa kali lalu diplester
6. Seluruh kaki
Perban dimulai dari punggung kaki lau ke ujung jari lalu ke telapak kaki
Lilitkan perban melintang punggung dan telapak kaki sehingga ujung
perban menjadi berhimpitan sebanyak 3 lilitan sambil bergeser ke arah
pergelangan kaki
Saat lilitan dipunggung kaki perban diarahkan ke telapak kaki sekitar
tumit lalu pergelangan dan punggung kaki lagi
Ulangi beberapa kali sampai seluruh bagian kaki terbalut plester
7. Rapikan peralatan
8. Cuci tangan
EVALUASI
1. Reaksi pasien : bila pasien merasa tidak nyaman
2. Kondisi luka
3. Bentuk simpul
DOKUMENTASI
1. Pelaksanaan : identitas pelaksana, waktu
2. Hasil evaluasi
NILAI
SKOR TOTAL : jumlah skor yang didapat/
Page 4 of 5
PROSEDUR TETAP BIDAI LUKA
NO TINDAKAN 0 1 2
I PERSIAPAN ALAT
1. Bidai
2. Perban
3. Sarung tangan steril dan bersih
4. Peralatan rawat luka
5. Plester dan gunting
6. Bantal/handuk/kasa
II PERSIAPAN PASIEN
1. Jelaskan tujuan dan manfaat dari tindakan ini.
2. Atur posisi yang nyaman
3. Identifikasi pasien
4. Identifikasi luka
IV TINDAKAN
1. Cuci tangan
2. Rawat luka
3. Periksa nadi prok dan distal
4. Pasang bidai sesuai kebutuhan
5. Tali dengan lilitan perban dari awal sampai akhir bidai
6. Ketika melilitkan jangan terlalu kencang dan melakukan reposisi berlebihan
7. Perisa nadi prok dan distal
8. Naikkan ekstremitas k/p
9. Berikan bantalan dengan handuk/kasa pada sendi yang dibidai
10. Rapikan peralatan
11. Cuci tangan
EVALUASI
1. Reaksi pasien : bila pasien merasa tidak nyaman
2. Kondisi luka
3. Bentuk simpul
DOKUMENTASI
1. Pelaksanaan : identitas pelaksana, waktu
2. Hasil evaluasi
NILAI
SKOR TOTAL : jumlah skor yang didapat/
Page 5 of 5