SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KARTU BPJS KESEHATAN

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : .............................................................................................

TEMPAT TANGGAL LAHIR...............................................................................................:

NO. TELP/PHONE : .............................................................................................

ALAMAT : .............................................................................................

STATUS : PESERTA/ISTRI/ANAK/ (NIP/NRP)

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA KARTU ASKES/BPJS KESEHATAN A.N.

1. .................................. DENGAN NOMOR .....................................................

2. .................................. DENGAN NOMOR .....................................................

3. .................................. DENGAN NOMOR .....................................................

4. .................................. DENGAN NOMOR .....................................................

5. .................................. DENGAN NOMOR .....................................................

BENAR-BENAR TELAH KEHILANGAN KARTU TERSEBUT. SAYA BERTANGGUNG JAWAB

BILA DI KEMUDIAN HARI TERDAPAT PENYALAHGUNAAN KARTU TERSEBUT OLEH
ORANG YANG TIDAK BERHAK.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA.

BANDUNG, ……………………...

( ………………………………)