Lampiran 3

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS
POSKESDES SUKODONO
Kabupaten/Kota …………………… Provinsi …………………
BULAN MEI 2018

KORBAN
Kasus UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kekerasan seksual
Kekerasan fisik Kekerasan psikis
Kelurahan/ Perkosaan Pelecehan
No
Desa
0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
SUKODONO 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KORBAN

KEKERASAN
Eksploitasi Pendidikan
Penelantaran Trafiking
Seksual Ekonomi

Tidak Sekolah

Belum sekolah

Putus sekolah
Pra sekolah
0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn 0-5thn 6-11 thn 12-17thn 18-49thn >50thn

SLTP

SLTA
SD

PT
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KORBAN TERLAPOR

Pelayanan Yang
Status Kebangs Dampak TKP Hubungan Kebangs
Pekerjaan Diberikan Kelompok Umur Pendidikan Pekerjaan

Keterangan
Perkawinan a an dengan korban aan

Tidak Sekolah

Belum sekolah

Putus sekolah
Swasta <18thn >18thn Swasta

Pra sekolah

Suami / istri
Orang tua
Konseling

Indonesia
Keluarga
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Sekolah
Abortus

Tempat
Bekerja

Bekerja
Rumah
tangga
POLRI

POLRI
BUMN

BUMN
Belum

Visum
Kawin

Medis
Cacat
Hamil

Rujuk
kawin

Asing
SLTP

SLTA
Tidak

Tidak
Lain2

Lain2
Cerai

Kerja
WNA

Guru
PNS

PNS
TTU
WNI
Informal

Informal
TNI

TNI
SD
Formal

Formal
PT
L P L P

94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1
No
Tanggal

2
Kunjungan
Lampiran 1

Nomor Family
PUSTU GENDARAN

3
Folder/ Rekam
Medik BULAN JANUARI 2018

4
Nama Lengkap
Kabupaten/Kota ………………………

5
Alamat Lengkap
6

Kasus
7

Umur

Jenis
8

Kelamin
9

Pendidikan
Provinsi ………………………..

10

Pekerjaan

Status
11

Perkawinan

Tindak
12

Kekerasan
KORBAN
DI PUSKESMAS

13

TKP

Waktu
14

Kejadian

Pelayanan
15

Yang
Diberikan
16

Dampak
17

Kebangsaan
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT

18

Umur
19

Pendidikan
20

Pekerjaan
TERLAPOR

Hubungan
21

dengan
korban
22

Kebangsaan
FORMAT 1 P

23

Keterangan