PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

BLANGKO DATA ISIAN

: ………………………………………………………………………
Nomor AB
NAMA KEPALA KELUARGA :
KARTU KELUARGA
Berlaku s/d …………
KALURAHAN :
KAPANEWON : NO: ………………………………………………………..
ALAMAT :
KEWARGANEGARAAN KELAHIRAN
Orang asing
No Nama Lengkap NIK Nomor KTP WNI Tuliskan No. tuliskan Propinsi/ Agama
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Jenis Kelamin dan Tanggal Dok No./Tanggal Dok Negara
L/P Imigrasi Imigrasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 HANAN 3401071707710001 L KULON PROGO
17-07-1971 ISLAM
2 SUPRIHATIN 3401076901750001 P KLATEN
29-01-1975 ISLAM
3 HARI SETIYAWAN 3401072407960001 L KULON PROGO
24-07-1996 ISLAM
4 LENI WULANDARI 3401076812010001 P KULON PROGO
27-12-2001 ISLAM
5 DIAN KUMALA SARI 3401074903060001 P KULON PROGO
09-03-2006 ISLAM

Status Perkawinan Kepindahan dari

Gol. Hubungan dengan
No Kawin Duda NAMA BAPAK/IBU (Tempat tinggal
Darah Kepala Keluarga
Tidak Kawin Janda Pendidikan Pekerjaan terakhir)
13 14 15 16 17 18 20 21

1 KAWIN SLTP BURUH HARIAN LEPAS KEPALA KELUARGA PARTO WIYONO/PARTO WIYONO NY
2 KAWIN SD SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN ISTRI ARJO UTOMO/ARJO UTOMO NY
3 BELUM KAWIN SLTA SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA ANAK HANAN/SUPRIHATIN
4 BELUM KAWIN SLTA SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA ANAK HANAN/SUPRIHATIN
5 BELUM KAWIN SLTP SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA ANAK HANAN/SUPRIHATIN

Mengetahui Mengetahui Kedungsari, …………………...

No. ……………………………………………………….. Ag. No ………………………………………………… Pemohon/ Kepala Keluarga
Lurah Kedungsari Dukuh ………………………………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO BLANGKO DATA ISIAN
Nomor AB : ……………………………………………………………………… KARTU KELUARGA
NAMA KEPALA KELUARGA Berlaku s/d ……………………..
KALURAHAN
KAPANEWON NO: ………………………………………………………..
ALAMAT
KEWARGANEGARAAN KELAHIRAN
Orang asing
No Nama Lengkap NIK Nomor KTP WNI Tuliskan No. tuliskan Propinsi/ Agama
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Jenis Kelamin dan Tanggal Dok No./Tanggal Dok Negara
L/P Imigrasi Imigrasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4

Status Perkawinan
Gol. Hubungan dengan Kepindahan dari
No Kawin Duda Nama Bapak Tanggal mulai (Tempat tinggal
Darah Kepala Keluarga
Tidak Kawin Janda Pendidikan Pekerjaan /Ibu tinggal di Desa ini terakhir)
13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
2
3
4

Mengetahui Mengetahui Kulon Progo, ……………………………………………….

No. ……………………………………………………….. Ag. No ………………………………………………… Pemohon/ Kepala Keluarga
LURAH Dukuh ………………………………………………..
……………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
KECAMATAN PENGASIH KECAMATAN PENGASIH
DESA KEDUNGSARI DESA KEDUNGSARI
PEDUKUHAN CUMETUK PEDUKUHAN CUMETUK

Kepada Kepada
Yth. Pemerintah Desa Kedungsari Yth. Pemerintah Desa Kedungsari

Dengan ini kami melangsungkan saudara: Dengan ini kami melangsungkan saudara:

Nama : Nama :
Tempat, Tgl Lahir : Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Status : Status :
No. KTP : No. KTP :
No. C1 : No. C1 :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Adat Istiadat : Adat Istiadat :
Alamat : Cumetuk, RT …....RW ……. Alamat : Cumetuk, RT …....RW …….
Keperluan : Keperluan :

Kemudian harap menjadikan periksa adanya. Kemudian harap menjadikan periksa adanya.

Cumetuk, ……………………….. Cumetuk, ………………………..

Pemohon Dukuh Cumetuk Pemohon Dukuh Cumetuk

…………………………………… SUMAR …………………………………… SUMAR

 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO BLANGKO DATA ISIAN
Nomor AB : ………………………………………………………………………
KARTU KELUARGA
NAMA KEPALA KELUARGA : TOTO SETIYATMO Berlaku s/d ……………………..
DESA : KEDUNGSARI
KECAMATAN : PENGASIH NO: ………………………………………………………..
ALAMAT : MILIR RT 12/RW 06
KEWARGANEGARAAN KELAHIRAN

No Nama Lengkap NIK Nomor KTP Jenis WNI Tuliskan No. Agama
Kelamin dan Tanggal Dok Orang asing tuliskan Tempat Lahir Tanggal Lahir Propinsi/ Negara
L/P Imigrasi No./Tanggal Dok Imigrasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 TOTO SETIYATMO 3401070111750002 L Purworejo 1/11/1975 Jawa Tengah Kristen
2 TUTIK SUGIYANTI 3401075804780001 P Kulon Progo 18-04-1978 DIY Katholik
3 SESARI TIFA ANINDITA 3401074806000001 P Kulon Progo 8/6/2000 DIY Katholik
4 SEYSAR PANDU 3401072305090002 L Kulon Progo 23-05-2009 DIY Katholik
5 SESAR ARSANTA 3401072901160001 L Kulon Progo 29-01-2016 DIY Katholik
6 PAILAH 3401077112470033 P Kulon Progo 31-12-1947 DIY Katholik

Status Perkawinan
Gol. Hubungan dengan Tanggal mulai Kepindahan dari
No Kawin Duda Pendidikan Pekerjaan Nama Bapak /Ibu
Darah Kepala Keluarga tinggal di Desa ini (Tempat tinggal terakhir)
Tidak Kawin Janda
13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 O Kawin DIPLOMA IV Wiraswasta Kepala Keluarga SUHARJI / SUDARTI 5 JULI 2019
2 Kawin DIPLOMA IV Wiraswasta Istri GIYANTO / PAILAH
3 Belum Kawin SLTA/Sederajat Pelajar Anak Kandung TOTO SETIYATMO / TUTIK SUGIYANTI
4 Belum Kawin SD Pelajar Anak Kandung TOTO SETIYATMO / TUTIK SUGIYANTI
5 Belum Kawin Belum Sekolah Tidak/Belum bekerja Anak Kandung TOTO SETIYATMO / TUTIK SUGIYANTI
6 Cerai Mati Tamat SD Pedagang Mertua KARTO MULYO / SAMIRAH

Mengetahui Mengetahui Kulon Progo, ……………………………………………….

No. ……………………………………………………….. Ag. No ………………………………………………… Pemohon/ Kepala Keluarga
 Kepala Desa Kedungsari Dukuh ………………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO BLANGKO DATA ISIAN

Nomor AB : ………………………………………………………………………
KARTU KELUARGA
NAMA KEPALA KELUARGA : HARYONO Berlaku s/d ……………………..
DESA : KEDUNGSARI
KECAMATAN : PENGASIH NO: ………………………………………………………..
ALAMAT : KARANGASEM RT 07/04
KEWARGANEGARAAN KELAHIRAN

No Nama Lengkap NIK Nomor KTP Jenis WNI Tuliskan No. Orang asing tuliskan Propinsi/ Agama
Tempat Lahir Tanggal Lahir
Kelamin dan Tanggal Dok No./Tanggal Dok Negara
L/P Imigrasi Imigrasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 HARYONO 3401070404790002 L Kulon Progo 4/4/1979 DIY Islam
2 YULIANITA SARI 3401026502930001 P Kulon Progo 25-02-1993 DIY Islam
3 SYAHDAN PUTRA MAHARDITA 3401070505130000 L Kulon Progo 5/5/2013 DIY Islam
4 AQILA PUTRI MAHARDITA P Kulon Progo 13-11-2018 DIY Islam

Status Perkawinan
Gol. Hubungan dengan
No Kawin Duda Tanggal mulai Kepindahan dari
Darah Kepala Keluarga
Tidak Kawin Janda Pendidikan Pekerjaan Nama Bapak /Ibu tinggal di Desa ini (Tempat tinggal terakhir)
13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 A Kawin SLTA Wiraswasta Kepala Keluarga Mujiyanto / Ngadinem
2 Kawin SLTA Wiraswasta Istri Umar Cipto Wiharjo/Pariyah
3 Belum Kawin Tidak/Blm Sekola Belum / Tidak Bekerja Anak Haryono / Yulianita Sari
4 Belum Kawin Tidak/Blm Sekola Belum / Tidak Bekerja Anak Haryono / Yulianita Sari
 Mengetahui Mengetahui Kulon Progo, ……………………………………………….
No. ……………………………………………………….. Ag. No ………………………………………………… Pemohon/ Kepala Keluarga
Kepala Desa Kedungsari Dukuh ………………………………………………..

206.1538462
28000 39000
67000 120 8.5714286
………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
KECAMATAN PENGASIH KECAMATAN PENGASIH
DESA KEDUNGSARI DESA KEDUNGSARI
PEDUKUHAN KARANGASEM PEDUKUHAN KARONGAN

Kepada Kepada
Yth. Pemerintah Desa Kedungsari Yth. Pemerintah Desa Kedungsari

Dengan ini kami melangsungkan saudara: Dengan ini kami melangsungkan saudara:

Nama : ………………………………………………………………………………….. Nama : …………………………………………………………………………………..

Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………………
Status : ……………………………………………………………………………………
No. KTP/ CI : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………...
Adat Istiadat : ……………………………………………………………………………………
Alamat : Karangasem, RT …............RW ……………..
Keperluan : …………………………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………………………………
Status : ……………………………………………………………………………………
No. KTP/ CI : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………...
Adat Istiadat : ……………………………………………………………………………………
Alamat : Karongan, RT …............RW ……………..
Keperluan : …………………………………………………………………………………..

Kemudian harap menjadikan periksa adanya. Kemudian harap menjadikan periksa adanya.

Karangasem, ……………………….. Karongan

Pemohon Dukuh Karangasem Pemohon Dukuh Karongan
…………………………………… MARYANTO …………………………………… PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
KECAMATAN PENGASIH
DESA KEDUNGSARI
PEDUKUHAN KARONGAN

Kepada
Yth. Pemerintah Desa Kedungsari

Dengan ini kami melangsungkan saudara:

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
No. KTP :
No. C1 :
Pekerjaan :
Adat Istiadat :
Alamat : Karongan, RT …....RW …….
Keperluan :

Kemudian harap menjadikan periksa adanya.

Kedungsogo, ………………………..
Pemohon Dukuh Karongan

…………………………………… PURWANTO
Kepada
Yth. Pemerintah Desa Kedungsari

Dengan ini kami melangsungkan saudara:

Nama :
Tempat, Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
No. KTP :
No. C1 :
Pekerjaan :
Adat Istiadat :
Alamat : Karongan, RT …....RW …….
Keperluan :

Kemudian harap menjadikan periksa adanya.

Kedungsogo, ………………………..
Pemohon Dukuh Karongan

…………………………………… PURWANTO