KUIS/BPM/002/Pin.

1/2019

BORANG KELULUSAN PROGRAM/AKTIVITI MAHASISWA

NOTA :
 Borang ini mesti diisi dengan HURUF BESAR.
 Borang hendaklah dihantar berserta Kertas Kerja Lengkap
 Sila rujuk Buku Panduan Aktiviti pelajar untuk penyediaan kertas kerja, tempoh penghantaran dan hal-hal
berkaitan program pelajar.

A – Untuk Diisi Oleh Pemohon

Nama program : BERBUKA BERSAMA YANG TERSAYANG (EDARAN MAKANAN)

Persatuan : PERSATUAN MAHASISWA ISLAM ZON SELATAN (PRISMA)

Tarikh / Hari Program :24 /4 /2 0 2 2 [AHAD] Masa : 2 PETANG -8 MALAM

Tempat : SEKITAR MASJID INDIA, KUALA LUMPUR

Nama Pemohon : ALIATUN NADHIRAH BINTI MAHMUD

No. Matrik : 18BE02098

Jawatan dalam Program / Aktiviti : PENGARAH PROGRAM

No. Telefon : i) 011-33349453 Emel : aliatun.nadhirah97@gmail.com

: ii)

Tandatangan : Tarikh : 20 APRIL 2022

B – Sokongan Penasihat Persatuan / Kelab / Program

Nama : PUAN ZURINA BINTI ABDULLAH No. Staf : 0849

Fakulti / Pusat : PUSAT PENGAJIAN TERAS

Ulasan Penasihat : PROGRAM INI AMAT SAYA GALAKKAN UNTUK DILAKSANAKAN.

Tandatangan Penasihat : Tarikh :21/04/2022

No. Telefon Penasihat : 016-7050723

Cop Rasmi Penasihat :

 KUIS/BPM/002/Pin.1/2019

C – Kelulusan Fakulti
1. Program / Aktiviti yang dipohon:
*sila tandakan (/) dalam kotak yang berkenaan.

LULUS TIDAK LULUS

PERLU PEMBETULAN DALAM PERHATIAN
LULUS DENGAN
SYARAT:

2. Peruntukan kewangan yang diluluskan ialah: RM

1 SEWAAN TEMPAT RM
2 JAMUAN RM
3 PANGANGKUTAN RM
CETAKAN :
4 i) BANNER RM
ii) BUNTING RM
5 SIJIL RM
6 CENDERAHATI RM

JUMLAH RM

3. Cadangan terhadap Program:

Tandatangan: Tarikh: / /

D – Untuk Kegunaan Bahagian Pembangunan Mahasiswa

No. Rujukan Kelulusan Program / Aktiviti :