SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Media Meidriani, M.Pd

NIP/NRK : 196905151994122001/152099
Jabatan : Guru Madya
Tempat Tugas : SMP Negeri 215 Jakarta

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Bersedia mengikuti dan menaati ketentuan yang berlaku dalam proses seleksi bakal calon
Kepala Sekolah sampai dengan proses pengangkatan jabatan fungsional Kepala Seklah.
2. Tidak sedang mengikuti Rekrutmen Calon Guru Penggerak dalam program Guru Penggerak
Angkatan 5 tahun 2021 yang diselengggarakan oleh Direktorat Jendral Guru dan Tenaga
Kependidikan Kementrian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Tekhnologi.
3. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi Kepala Sekolah apabila kebutuhan Kepala Sekolah
belum tersedia/atau telah melewati dari batas maksimal usia yang diisyaratkan.
4. Apabila sudah diangkat sebagai Kepala Sekolah, bersedia mengikuti proses rekrutmen Calon
Pengajar Praktik dalam Program Guru Penggerak yang diselenggarakan oleh Direktorat
Jendral Guru dan Tenaga Kependidikan Kementrian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan
Tekhnologi sampai dengan dinyatakan lulus dan bersedia mengundurkan diri dari jabatan
Kepala Sekolah apabila tidak dinyatakan lulus proses rekrutmen Calon Pengajar Praktik
dalam Program Guru Penggerak sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut.
5. Bahwa semua informasi yang disampaikan dalam dokumen adalah benar.
6. Apabila dikemudian hari mengingkari surat pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.

Jakarta, 17 November 2021

Yang membuat pernyataan

Media Meidriani, M.Pd

NIP. 196905151994122001/152099
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : MEDIA MEIDRIANI, M.Pd
2. NIP/NRK : 196905151994122001/152099
3. Jabatan : Guru Madya
4. Pangkat Golongan : Pembina Tk I / IV b
5. Tempat, tgl lahir : Jakarta, 15 Mei 1969
6. Alamat Rumah : billa Dago Tol Blok 26 No 18 Serua Ciputat
7. Nomor Telepon rumah : 021 74644330
8. Nomor HP Pribadi : 085714749669
9. Email : mmeidriani@gmail.com
10. Instansi
a. Nama : SMP Negeri 215 Jakarta
b. Alamat
 Jalan : Jl. Melati Taman meruya Ilir Blok B
 Kab/kota : Jakarta Barat
 Provinsi : DKI Jakarta
c. Telepon : 021 5850391
d. Faximile : 021 58904157
e. Email : smpnegeri.215@gmail.com
f. Website :-

B. Pendidikan.
Jenjang Nama Sekolah/perguruan Jurusan Tahun Lulus
Tingigi

SD SDN 05 Petang palmerah - 1982

SLTP SMPN 88 Jakarta IPS 1985

SMU SMAN 70 Jakarta 1988

SARMUD/ DIII IKIP Bandung Pendidikan Sejarah 1992

S1 IKIP Jakarta Pendidikan Sejarah 1999

S2 Universitas Indraprasta Pendidikan IPS 25-2 2014

PGRI
C. Pelatihan.

No Nama pelatihan Penyelengara Tahun

1` Webinar Nasional Guru Inovstif Pusat 9-01-2021
Indonesia. PengembanganPendidikan
dan penelitian Indonesai
(P4I). Yayasan INsan Cendekia
Indonesia Raya
2 PKM Seris Internet Sehat Mercu Buana 13 Janurai
2021
3 Sekolahmu MGMP IPS SMP DKI Jakarta 16 Januari
2021
4 Maraton Webinar dan Bimtek FOGIPSI 1 sd 28
Nasional HUT FOGIPSI ke-5 STKIP Singkawang Februari
‘21
5 Meyusun Dupak semudah Studentcare 9 Maret
senyuman 2021
6 Pengembangan Kompetensi Guru PGRI Jakarta Timur 23 ,24,25,
Dalam pendekatan Jabatan 26 Maret
Fungsiona di Masa Pandemi 2021
7 Webinar 150 tahun Patung Gajah Museum Nasional 29
Maret
2021
8 Innovation School Leader Forum HAFECS 9 Mei
2021
9 Webinar Nasional Guru Inovatif Pusat 3 Juli 2021
Indonesia PengembanganPendidikan
dan penelitian Indonesai
(P4I). Yayasan INsan Cendekia
Indonesia Raya
10 Literasi Digital Nasional 1. KOMINFO 6 Agustus
SIBER KREASI 2021
11 Literasi Digital Nasional FOGIPSI 7, 14, 21,
STKIP Singkawang 28 Agustus
2021
12 Pelatihan di mana saja Google Master Training 16 sd 18
agustus
2021
13 Kelas Virtual Nasioanl Guru Pusat 14,15,16,
Inovatif Indonesia PengembanganPendidikan 18 dan 19
dan penelitian Indonesai Agustus
(P4I). Yayasan INsan Cendekia 2021
Indonesia Raya
14 Kelas Virtual Nasioanl Guru Pusat 21 sd 25
Inovatif Indonesia PengembanganPendidikan Agustus
dan penelitian Indonesai 2021
(P4I). Yayasan INsan Cendekia
Indonesia Raya
15 Kelas Virtual Nasioanl Guru Pusat 28 sd 31
Inovatif Indonesia PengembanganPendidikan Agustus .1
dan penelitian Indonesai Sept 2021
(P4I). Yayasan INsan Cendekia
Indonesia Raya
 16 Kelas Virtual Nasioanl Guru
Inovatif Indonesia
17 Pengembangan Kompetensi Guru
18 Pelatihan Penggunaan Quizizz
Pusat Pengembangan 4 sd 8
Pendidikan dan penelitian September
Indonesai (P4I). Yayasan Insan
Cendekia Indonesia Raya

D. Keterampilan.

No Jenis Keterampilan

E. Pengalaman.
1. Jabatan *)

No Pengalaman Tahun
1. Wali Kelas 2019-2021

2. Non Jabatan **)

No Pengalaman Tahun

Jakarta, 17 November 2021

Media Meidriani, M.Pd

NIP. 196905151994122001/152099
 DINAS PENDIDIKAN PROVINSI DKI JAKARTA
SMP NEGERI 215 JAKARTA
Jl. Melati Taman Meruya Ilir Blok B Kembangan Jakarta Barat
Telp. 021-5850391 Fax. 58904157

SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Yamg bertanda tangan ini :

Nama : Suryana, M.Pd
NIP : 196409041989031008/145721
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMP Negeri 215 Jakarta

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Media Meidriani, M.Pd
NIP : 196905151994122001/152099
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Negeri 215 Jakarta

Saya sudah mengenal pelamar selama 5 tahun 9 bulan

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN
Kurang Memuaskan √ √ Memuaskan a Sangat memuaskan
Hasil penilaian saya perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penialian :

2. KOMPETENSI MANAJERIAL
Kurang Memuaskan Memuaskan √ a Sangat memuaskan
Hasil penilaian saya perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penialian :

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN
Kurang Memuaskan √ Memuaskan a Sangat memuaskan
Hasil penilaian saya perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penialian :
4. KOMPETENSI SUPERVISI
Kurang Memuaskan Memuaskan √ a Sangat memuaskan
Hasil penilaian saya perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penialian :

5. KOMPETENSI SOSIAL
Kurang Memuaskan Memuaskan √ a Sangat memuaskan
Hasil penilaian saya perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung penialian :

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Pengembangan Keprofesian pelamar saat ini yang diangap berkontribusi pada peningkatan
kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar :

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan penilaian professional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan √ a Sangat memuaskan

Dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanda ada tekanan dari pihak
manapun.

Jakarta, 19 November 2021

Kepala SMPN 215 Jakarta

Suryana, M.Pd
NIP. 196409041989031008/145721
 SURAT REKOMENDASI PENGAWAS SEKOLAH/PENILIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Suparmini, M.Pd
NIP : 196502141989032012
Jabatan : Pengawas SMP
Unit Kerja : Suku Dinas Pendidikan Wilayah II Jakarta Barat

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Media Meidriana, M.Pd
NIP : 196905151994122001/152099
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Negeri 215 Jakarta

Saya sudah mengenal pelamar selama :

1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN
kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Hasil penilaian saya perihal kegiatan–kegiatan pelamar yang mendukung penilaian :

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Hasil penilaian saya perihal kegiatan–kegiatan pelamar yang mendukung penilaian :

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Hasil penilaian saya perihal kegiatan–kegiatan pelamar yang mendukung penilaian :

4. KOMPETENSI SUPERVISI

kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Hasil penilaian saya perihal kegiatan–kegiatan pelamar yang mendukung penilaian :

5. KOMPETENSI SOSIAL
kurang Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan

Hasil penilaian saya perihal kegiatan–kegiatan pelamar yang mendukung penilaian :

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang dianggap berkontribusi pada
peningkatan kegiatan – kegiatan pelamar :

RANGKUMAN REKOMENDASI
Berdasarkan penilaian profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang
kurang Memuaskan Memuaskan a Sangat
Memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas sebagai kepala

sekolah.
Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar – benarnya tanpa ada tekanan
dari pihak manapun.

Jakarta, 17 November 2021

Pengawas Sekolah/Penilik*)

Dra. Suparmini, M.Pd

NIP. 196502141989032012
 KELENGKAPAN ADMINISTRASI BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

Nama : Media Meidriana, M.Pd

NIP/NRK : 197109271998022003 / 136599
NUPTK : 58477476493000062
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SMP Negeri 215 Jakarta

Tidak
NO Nama Berkas Ada Keterangan
Ada
1 Fotocopy Ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi
2 Fotocopy Sertifikat Pendiidk yang telah dilegalisasi sekolah

3 Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi sekolah

Surat Pernyataan dari Kepala Sekolah pengalaman mengajar lebih
4
dari 6 (enam) tahun
5 Fotocopy Pedataan Kinerja Guru (PKG) dua tahun terakhir

6 Fotocopy SKP dua tahun terakhir

Surat Keputusan Kepala Sekolah sebagai wakil kepala sekolah
7
dan/atau kepala jurusan (bagi yang memiliki)
8 Surat Keterangan sehat dari dokter rumah sakit pemerintah

Surat keterangan melaksanakan tugas mengajar dari kepala

9
sekolah

10 Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES

Surat Pernyataan tidak sedang menjadi tersangka atau tidak
11 pernah menjadi terpidana dari Kepala Sekolah bermaterai Rp.
10.000

12 Fotocopy KTP
13 Daftar Riwayat Hidup

Pas Foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar (latar belakang

14
warna merah, pria berdasi dan wanita memakai blaser)

15 Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi sekolah

16 Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi sekolah

17 Fotocopy Bukti Kepemilikan NUPTK

18 Rekomendasi Kepala Sekolah

19 Rekomendasi Pengawas Sekolah

Fotocopy Sertifikat kejuaran GTK Berprestasi (bagi yang memiliki)
20
atau Prestasi lainnya yang telah dilegalisasi sekolah
21 Fotocopy makalah Best Practive