- 103 -

d. Keterangan petunjuk khusus pengisian halaman depan Blangko

l
tm
Ijazah sebagaimana dimaksud pada angka 1 sampai dengan 15

p.h
sebagaimana contoh gambar.
1) Angka 1a. diisi dengan program keahlian untuk blangko

sm
Ijazah SMK.

-
-sd
2) Angka 1b. diisi dengan kompetensi keahlian untuk blangko

ah
Ijazah SMK.

jaz
3) Angka 1 diisi dengan nama satuan pendidikan
bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan

o-i
nomenklatur.

gk
4) Angka 2 diisi dengan Nomor Pokok Sekolah Nasional yang

lan
menerbitkan Ijazah.

n-b
5) Angka 3 diisi dengan nama nomenklatur kabupaten/kota

isa
(tanpa mencoret) merujuk kepada Peraturan Kementerian
ng
Dalam Negeri (Permendagri) Nomor 58 Tahun 2021 tentang
pe

Kode, Data Wilayah Administrasi Pemerintahan dan Pulau.

is-

Contoh penulisan Kota Bandung.

kn
/ju
/03

6) Angka 4 diisi dengan nama provinsi untuk Ijazah dalam

21

negeri atau nama negara untuk Ijazah luar negeri.

/20

7) Angka 5 diisi dengan nama siswa pemilik Ijazah

menggunakan huruf kapital seluruhnya. Nama harus sama
om

dengan yang tercantum pada akta kelahiran/dokumen

t.c

kelahiran yang sah sesuai dengan peraturan perundang-

spo

undangan atau Ijazah yang diperoleh dari Satuan

og

Pendidikan jenjang di bawahnya.

l
a.b

Contoh : BUDI DARMONO

an

8) Angka 6 diisi dengan tempat dan tanggal lahir siswa pemilik

uly

Ijazah. Tempat dan tanggal lahir harus sama dengan yang

am

tercantum pada akta kelahiran/dokumen kelahiran yang

sah sesuai dengan peraturan perundang-undangan atau
n
/ai

Ijazah yang diperoleh dari Satuan Pendidikan jenjang di

/
ps:

bawahnya.
htt

Contoh: Kota Serang, 17 Januari 2005

jdih.kemdikbud.go.id
 - 104 -

9) Angka 7 diisi dengan nama ayah, ibu, atau wali siswa

l
tm
pemilik Ijazah.

p.h
10) Angka 8 diisi dengan Nomor Induk Siswa pemilik Ijazah pada
satuan pendidikan yang bersangkutan seperti tercantum

sm
pada buku induk.

-
-sd
11) Angka 9 diisi dengan Nomor Induk Siswa Nasional pemilik

ah
Ijazah. Nomor Induk Siswa Nasional adalah nomor pengenal

jaz
identitas siswa yang bersifat unik, standar dan dibuat oleh
sistem Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan

o-i
Teknologi.

gk
12) Angka 10 khusus untuk Ijazah Sekolah Luar Biasa (SDLB,

lan
SMPLB, SMALB) diisi dengan jenis kekhususan peserta

n-b
didik, yang terdiri dari hambatan penglihatan, hambatan

isa
pendengaran, hambatan berpikir, hambatan fisik, autis, dan
ng
disabilitas majemuk.
pe

13) Angka 11 diisi dengan nama kabupaten/kota tempat

is-

penerbitan secara lengkap untuk Ijazah dalam negeri atau

kn

nama wilayah kedudukan satuan pendidikan untuk Ijazah

/ju

luar negeri atau SILN.

/03
21
/20
om
t.c

Untuk penulisan “Kabupaten” dapat disingkat menjadi

spo

“Kab.”
og

14) Angka 12 diisi dengan tanggal penerbitan Ijazah oleh satuan

l

pendidikan. Penulisan tanggal yang terdiri 1 digit ditulis

a.b

tanpa angka “0” di depan. Penulisan bulan ditulis lengkap

an

dengan huruf, huruf awal ditulis kapital.

uly

Contoh penulisan tanggal : 1 Juli 2022.

am

15) Angka 13 diisi dengan nama Kepala Sekolah/Kepala

n

SKB/Ketua PKBM dari satuan pendidikan bersangkutan

/ai

yang menerbitkan Ijazah dan dibubuhkan tanda tangan.

/
ps:

Bagi Kepala Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM yang

htt

berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) diisi dengan

jdih.kemdikbud.go.id
 - 105 -

menyertai Nomor Induk Pegawai (NIP), sedangkan Kepala

l
tm
Sekolah/Kepala SKB/Ketua PKBM yang bukan berstatus

p.h
PNS diisi satu buah strip (-). Pengisian juga memperhatikan
ketentuan bahwa penandatanganan Ijazah tidak perlu

sm
mencantumkan tulisan “Plt” atau “Pelaksana Tugas” pada

-
-sd
kolom nama atau jabatan.

ah
16) Angka 14 dibubuhkan stempel satuan pendidikan

jaz
bersangkutan yang menerbitkan Ijazah sesuai dengan
nomenklatur.

o-i
17) Angka 15 ditempelkan pas foto peserta didik yang terbaru

gk
ukuran 3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna, dibubuhi

lan
cap jari pemilik Ijazah serta stempel menyentuh pas foto.

n-b
isa
ng
pe
is-
kn
/ju
/03
21
/20
om
t.c
spo
ogl
a.b
an
uly
am
n
/ /ai
ps:
htt

jdih.kemdikbud.go.id