SK Kegiatan 445/027/DIR/I/2022

Nama Kegiatan Belanja Makan dan Minum Rapat

Nama Paket Belanja Makan dan Minum Rapat
Sumber Anggaran Jasa Layanan BLUD RS Sekarwangi Tahun Anggaran 2022
Kode Anggaran 5.1.02.04.01.0003
Waktu pelaksanaan pekerjaan 1 (satu) Hari Kalender
sampai dengan 25 Mei 2022

Pejabat
Pelaksana
Teknis
Kegiatan
Kuasa Pengguna Anggaran
(PPTK)
(KPA)
Muri Samsul
Nama dr.Gatot Sugiharto,Sp.B.,MARS
Wijaya, SH
1970524
NIP 19690929 200212 1 005
200801 1 003
Kasubag
Jabatan Direktur
Humas

Pangkat/Golongan Pembina TK. 1 / IV b

No
Nama Kegiatan No. Surat / Dokumen Hari

Nota Dinas / Usulan User

1 a Nota dinas / usulan PPTK 04/SU-PPTK/ATK/I/2022 23 Mei 2022
b lampiran usulan PPTK 01/SU-PPTK/ATK/III/202 23 Mei 2022
2 a Usulan KPA 04/SU-KPA/ATK/III/2022 23 Mei 2022
b Lampiran Usulan KPA 04/SU-KPA/ATK/III/2022 23 Mei 2022

3 a Usulan pengadaan PPK ke UPBJ 01/SU-PPK/Belanja Mamin Rapat/V/2022 23 Mei 2022

b No. ID RUP 23 Mei 2022

c Lampiran KAK 01/KAK-PPK-Umum/Belanja Mamin Rapat/23 Mei 2022
d Lampiran HPS 01/HPS-PPK/Belanja Mamin Rapat/V/202223 Mei 2022
4 Surat undangan PP ke Penyedia 1/UBL/MaminRap1/PP/V/2022 23 Mei 2022
Lamp. SU PP 23 Mei 2022
5 Pemasukan penawaran _______________ 24 Mei 2022
6 Negosiasi 2/BA.NEG/MaminRap1/PP/V/2022 24 Mei 2022
Penyampaian hasil PL (PHE) 3/PHE/MaminRap1/PP/V2022 24 Mei 2022
7 Surat Pesanan 001/PPK- Mamin Rapat/V/2022 24 Mei 2022
BA Serah terima dan
8 01 /BASTP-PPK/MaminRap1/V/202 25 Mei 2022
pemeriksaan pekerjaan (PPK)
9 BA Pemeriksaan hasil pekerjaan 01 /BAP-PPK/MaminRap1/V/2022 25 Mei 2022

BA Serah Terima Barang dari

10 01 /BASTP-KPA/MaminRap1/V/2022 25 Mei 2022
KPA ke Benmat
11 Invoice/faktur ___________ 25 Mei 2022
Anggaran 2022

Pejabat
PPK BIDANG BENMAT PENYEDIA
Pengadaan
H. Edi Gunadi, H. Edi Gunadi, SKM., Unggul Gaman H. Edi Gunadi, Nama
SKM., MARS MARS Satria, SKM SKM., MARS perusahaan
19741218 19741218 199803 1 19780304 200112 19741218 199803 1 Nama
199803 1 001 001 1 001 001 Pimpinan
Kepala Bagian Pejabat Kepala Bagian
Kepala Bagian Umum Jabatan
Umum Pengadaan Umum

Pembina / IV a Alamat Perusah

nama bank

No. rek

No. NPWP

Tanggal Bulan tahun

angka terbilang Angka
Nol 2022
23 Mei 2022 23 Err:511 Mei 2022
23 Mei 2022 23 Err:511 Mei 2022
23 Mei 2022 23 Err:511 Mei 2022
23 Mei 2022 23 Err:511 Mei 2022

23 Mei 2022 23 Err:511 Mei 2022

23 Mei 2022 23 Err:511 Mei 2022

23 Mei 2022 23 Err:511 Mei 2022
23 Mei 2022 23 Err:511 Mei 2022
23 Mei 2022 23 Err:511 Mei 2022
23 Mei 2022 23 Err:511 Mei 2022
24 Mei 2022 24 Err:511 Mei 2022
24 Mei 2022 24 Err:511 Mei 2022
24 Mei 2022 24 Err:511 Mei 2022
24 Mei 2022 24 Err:511 Mei 2022

25 Mei 2022 25 Err:511 Mei 2022

25 Mei 2022 25 Err:511 Mei 2022

25 Mei 2022 25 Err:511 Mei 2022

25 Mei 2022 25 Err:511 Mei 2022

CV. Amanah Sukses Makmur

ENDRIZAL

Direktur

Kp. Selamanjah RT 001 / RW

003, Kel. Batununggal Kec.
Cibadak Kab. Sukabumi
(Nama Bank)

(Nomor Rekening)

(Nomor NPWP Perusahaan)

tahun
Terbilang
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511

Err:511

Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511
Err:511

Err:511

Err:511

Err:511

Err:511
 HARGA (Rp)
NO URAIAN SPESIFIKASI Volume Satuan
PAGU

Nasi, Bihun goreng,

Sayur capcay, Ayam
Belanja Makan Minum bakar, Sambal goreng 350 Porsi
1 Rapat kentang, Daging empal, 30,000
Air mineral 220 ml,
Aneka buah-buahan

Terbilang
Pagu Err:511
HPS Err:511
Penawaran Err:511
Negosiasi Err:511
Jumlah Harga HARGA (Rp) Jumlah Harga HARGA (Rp) Jumlah Harga HARGA (Rp)
PAGU HPS HPS PNAWAR PNAWAR NEGO

10,500,000 30,000 10,500,000 30,000 10,500,000 30,000

- - -
10,500,000 10,500,000 10,500,000
- -

3,000
33,000
Jumlah Harga
NEGO Nett disc 25% Nego disc 25%

10,500,000 - - -

-
10,500,000
-
 PPN10% Nego

- - -
 Sukabumi, 23 Mei 2022

Nomor : 04/SU-PPTK/ATK/I/2022 Kepada

Lampiran : - Yth. Kuasa Pengguna Anggaran
Perihal : Permohonan Belanja Makan dan Belanja Makan dan Minum
Minum Rapat Rapat
Di
Tempat

Memperhatikan Nota Dinas dari Kepala Bagian Umum No. tentang permohonan
Belanja Makan dan Minum Rapat dengan ini kami usulkan kepada Kuasa Pengguna
Anggaran (KPA) Kegiatan Belanja Makan dan Minum Rapat Rencana Bisnis
Anggaran (RBA) Jasa Layanan BLUD RS Sekarwangi Tahun Anggaran 2022

Sehubungan dengan hal tersebut dan untuk meningkatkan pelayanan di RSUD

Sekarwangi, maka dengan ini kami mohon perkenan Bapak Direktur selaku Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA) memberikan petunjuk lebih lanjut

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan petunjuknya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui :

Kepala Bagian Umum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)

H. Edi Gunadi, SKM., MARS Muri Samsul Wijaya, SH

NIP. 19741218 199803 1 001 NIP. 1970524 200801 1 003
Lampiran Surat
Nomor : 04/SU-PPTK/ATK/I/2022
Tanggal : 23 Mei 2022
Perihal : Belanja Makan dan Minum Rapat

Rencana Anggaran Biaya (RAB)

Vulom
No Uraian Spesifikasi Sat Harga Satuan
e
Belanja Makan
1 Nasi, Bihun goreng, Sayur 350 Porsi 30,000
Minum Rapat

TOTAL

Mengetahui :

Kepala Bagian Umum Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)

H. Edi Gunadi, SKM., MARS Muri Samsul Wijaya, SH

NIP. 19741218 199803 1 001 NIP. 1970524 200801 1 003
 Jumlah

10,500,000

10,500,000

Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)

ri Samsul Wijaya, SH
1970524 200801 1 003
 Sukabumi, 23 Mei 2022

Nomor : 04/SU-KPA/ATK/III/2022 Kepada :

Lampiran : Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Belanja Makan dan Minum Belanja Makan dan Minum
Rapat Rapat
Di
Tempat

Memperhatikan surat usulan dari Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Nomor:

04/SU-PPTK/ATK/I/2022 tanggal 23 Mei 2022 tentang permohonan Belanja
Makan dan Minum Rapat, dengan ini kami memerintahkan kepada PPK Belanja
Makan dan Minum Rapat RBA Jasa Layanan BLUD RS Sekarwangi Tahun
Anggaran 2022 untuk dapat melaksanakan pekerjaan dimaksud.

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab sesuai dengan aturan
yang berlaku.

Kuasa Pengguna Anggaran

(KPA)

dr.Gatot Sugiharto,Sp.B.,MARS
NIP. 19690929 200212 1 005
Lampiran Surat
Nomor : 04/SU-KPA/ATK/III/2022
Tanggal : 23 Mei 2022
Perihal : Belanja Makan dan Minum Rapat

Rencana Bisnis dan Anggaran

Volum
No Uraian Spesifikasi Sat Harga Satuan Jumlah
e
1 Belanja Makan Nasi, Bihun goreng, Sayu350 Porsi 30,000 10,500,000
Minum Rapat

TOTAL 10,500,000

Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)

dr.Gatot Sugiharto,Sp.B.,MARS
NIP. 19690929 200212 1 005
 Sukabumi, 23 Mei 2022

Nomor : 01/SU-PPK/Belanja Mamin Rapat/V/2022 Kepada :

Lampiran : Yth. Pejabat Pengadaan (UPBJ)
Perihal : Belanja Makan dan Minum Belanja Makan dan Minum
Rapat Rapat
Di
Tempat

Menindak lanjuti surat usulan dari Kuasa Pengguna Anggaran Nomor: 04/SU-
KPA/ATK/III/2022 tanggal 23 Mei 2022 tentang permohonan Belanja Makan dan
Minum Rapat, dengan ini kami sampaikan kepada Pejabat Pengadaan Belanja
Makan dan Minum Rapat RBA Jasa Layanan BLUD RS Sekarwangi Tahun
Anggaran 2022 untuk dapat melaksanakan pekerjaan dimaksud. Guna mendukung
pelaksanaan kegiatan, bersama ini kami lampirkan :

1. Kerangka Acuan Kerja (KAK)

2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Demikian agar dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab sesuai dengan aturan
yang berlaku.

Pejabat Pembuat Kominten

(PPK)

H. Edi Gunadi, SKM., MARS

NIP. 19741218 199803 1 001
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
BAGIAN UMUM
Kegiatan Belanja Makan dan Minum Rapat
Nomor : 01/KAK-PPK-Umum/Belanja Mamin Rapat/V/2022
TENTANG
Belanja Makan dan Minum Rapat
A. PENDAHULUAN
…......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
........................................................................................................................

B. TUJUAN
….........................................................................
C. MAKSUD
…..........................................................................
D. PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Cakupan kegiatan serta dokumentasi
Survey lokasi, penyediaan barang dan jasa serta dokumentasi
2. Rencana Anggaran
Bersumber dari anggaran Jasa Layanan BLUD RS Sekarwangi Tahun Anggaran 2022
Estimasi biaya : Rp. 10,500,000
3. Unsur pengelola kegiatan
a. KPA : dr.Gatot Sugiharto,Sp.B.,MARS
b. PPK : H. Edi Gunadi, SKM., MARS
c. Pejabat Pengadaan : UPBJ
4. Waktu pengadaan
Waktu pelaksanaan pekerjaan 1 (satu) Hari Kalender
5. Lokasi Pengadaan
BLUD RS Sekarwangi
E. PENUTUP
Dalam melaksanakan kegiatan pengadaan/pemeliharaan ini diharapkan dapat dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian untu dimaklumi dan diperhatikan, terima kasih
Sukabumi, 23 Mei 2022
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Edi Gunadi, SKM., MARS

NIP. 19741218 199803 1 001
Lampiran Surat
Nomor : 01/SU-PPK/Belanja Mamin Rapat/V/2022
Tanggal : 23 Mei 2022
Perihal : Belanja Makan dan Minum Rapat

Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Volum
No Uraian Spesifikasi Sat Harga Satuan Jumlah
e
1 Belanja Makan Nasi, Bihun goreng, Sayu 350 Porsi 30,000 10,500,000
Minum Rapat

TOTAL 10,500,000

Pejabat Pembuat Komitmen

H. Edi Gunadi, SKM., MARS

NIP. 19780304 200112 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Siliwangi Nomor 49 Telepon: 0266-531261
Faksimil : 0266-531646 Website : rsudsekarwangi.sukabumikab.go.id email: rsusekarwangi@gmail.com
Cibadak Sukabumi 43351
Sukabumi, 23 Mei 2022
Nomor : 1/UBL/MaminRap1/PP/V/2022 Kepada :
Sifat : Segera Yth.
Lampiran : Direktur CV. Amanah Sukses Makmur
Perihal : Permintaan penawaran harga di,-
Belanja Makan dan Minum Rapat Kp. Selamanjah RT 001 / RW 003, Kel.
Batununggal Kec. Cibadak Kab. Sukabumi

Berkaitan dengan kegiatan Belanja Makan dan Minum Rapat paket pekerjaan Belanja Makan
dan Minum Rapat yang dilaksanakan secara pembelian/pembayaran langsung, diminta saudara
untuk menyampaikan surat penawaran sebagaimana rincian harga dan spesifikasi barang
sebagaimana terlampir

Surat penawaran ditujukan kepada pejabat pengadaan RSUD Sekarwangi Kabupaten Sukabumi
dan disampaikan secara langsung pada:
Hari/tanggal : 24 Mei 24 Mei 2022
Waktu : 2022
10.00 WIB
Tempat : BLUD RS Sekarwangi
Jl. Siliwangi No. 49 Cibadak Sukabumi
Evaluasi dan negosiasi secara langsung pada hari yang sama
Ketidak hadiran saudara sesuai jadwal yang telah ditentukan tanpa pemberitahuan disertai
alasan yang dapat diterima dianggap Saudara tidak sanggup untuk melaksanakan pekerjaan
yang dimaksud

Demikian untuk menjadi bahan perhatian dan maklum adanya

Pejabat pengadaan

Unggul Gaman Satria, SKM

NIP. 19780304 200112 1 001
Lampiran Surat
Nomor ; 1/UBL/MaminRap1/PP/V/2022
Tanggal ; 23 Mei 2022
Perihal ; Permintaan penawaran harga
Belanja Makan dan Minum Rapat

JUMLAH
NO URAIAN SPESIFIKASI Vol Sat HARGA (Rp)
HARGA (Rp)

Nasi, Bihun goreng,

Sayur capcay, Ayam
Belanja Makan Minum bakar, Sambal goreng
1 350 Porsi
Rapat kentang, Daging empal,
Air mineral 220 ml,
Aneka buah-buahan

JUMLAH
Pembulatan
Terbilang

PT/CV_______________

_____________________
Direktur
 Berita Acara Kesepakatan Harga
No. 2/BA.NEG/MaminRap1/PP/V/2022

Err:511

Harga Penawaran Harga Negosiasi Hasil

NO Nama Barang/Jasa Spesifikasi VOL SAT Negosiasi
Hrg Sat Jml Harga Hrg Sat Jml Harga

Nasi, Bihun goreng, Sayur

capcay, Ayam bakar,
Belanja Makan Minum Sambal goreng kentang,
1 350 Porsi 30,000 10,500,000 30,000 10,500,000
Rapat Daging empal, Air mineral
220 ml, Aneka buah-
buahan
JUMLAH 10,500,000 10,500,000
Terbilang :
Err:511
Demikian kesepakatan ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

CV. Amanah Sukses Makmur Pejabat pengadaan

ENDRIZAL Unggul Gaman Satria, SKM

Direktur NIP. 19780304 200112 1 001
Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen

H. Edi Gunadi, SKM., MARS

NIP.19741218 199803 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEKARWANGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Siliwangi Nomor 49 Telepon: 0266-531261
Faksimil : 0266-531646 Website : rsudsekarwangi.sukabumikab.go.id email: rsusekarwangi@gmail.com
Cibadak Sukabumi 43351
Sukabumi, 24 Mei 2022
Nomor : 3/PHE/MaminRap1/PP/V2022 Kepada :
Sifat : Segera Yth.
Lampiran : 1 (Satu) Bundel Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Penyampaian hasil pengadaan di,-
langsung Belanja Makan dan Minum
Tempat
Rapat

Berdasarkan surat dari Pejabat Pembuat Komitmen tertanggal 23 Mei 2022 Nomor :
01/SU-PPK/Belanja Mamin Rapat/V/2022, perihal : Pelaksanaan Pengadaan Langsung
Belanja Makan dan Minum Rapat, bersama ini kami sampaikan Hasil Pengadaan
Langsung paket pekerjaan dimaksud, sebagai penerbitan Surat Perintah Kerja.

Demikian untuk menjadi bahan perhatian dan periksa.

Pejabat pengadaan

Unggul Gaman Satria, SKM

NIP. 19780304 200112 1 001

Diterima :
Tanggal Nama TTD

24 Mei 2022 H. Edi Gunadi, SKM., MARS

 SURAT PESANAN (SP)
NO. 001/PPK- Mamin Rapat/V/2022
Kegiatan : Belanja Makan dan Minum Rapat
Paket pekerjaan : Belanja Makan dan Minum Rapat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Edi Gunadi, SKM., MARS
Jabatan : Kepala Bagian Umum
Alamat : Jl. Siliwangi no 49 Cibadak Kabupaten Sukabumi
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen :
bersama ini memerintahkan kepada
Nama : CV. Amanah Sukses Makmur
Alamat : Kp. Selamanjah RT 001 / RW 003, Kel. Batununggal Kec. Cibadak Kab. Sukabumi
Yang dalam hal ini diwakili oleh
Nama : ENDRIZAL
Jabatan : Direktur
selanjutnya disebut sebagai Penyedia :
untuk melaksanakan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1 Rincian Barang
No Uraian Spesifikasi Vol Sat Harga Satuan Total Harga
Nasi, Bihun goreng, Sayur
capcay, Ayam bakar, Sambal
1 Belanja Makan Minum Rapat goreng kentang, Daging 350 Porsi 30,000 10,500,000
empal, Air mineral 220 ml,
Aneka buah-buahan
JUMLAH 10,500,000
Err:511
2 Tanggal terakhir barang diterima :
25 Mei 2022
3 Syarat-syarat pekerjaan :
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan
yang berlaku
4 Waktu pelaksanaan : 1 (satu) Hari kalender
5 Alamat Pengiriman Barang : Jl, Siliwangi No 49 Cibadak Sukabumi
6 Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia akan dikenakan Denda
Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai SP atau bagian tertentu dari nilai SP sebelum PPN
sesuai dengan Syarat yang berlaku
Sukabumi, 24 Mei 2022
Menerima dan menyetujui
Untuk dan atas nama Untuk dan atas nama
CV. Amanah Sukses Makmur RSUD Sekarwangi
Pejabat Pembuat Komitmen

Materai 10.000

ENDRIZAL H. Edi Gunadi, SKM., MARS

Direktur NIP. 19741218 199803 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA DAN PEMERIKSAAN MATERIAL /BARANG/ PEKERJAAN
DANA OPERASIONAL RSUD SEKARWANGI TAHUN 2022
Nomor: 01 /BASTP-PPK/MaminRap1/V/2022

Err:511

Pejabat Pembuat Komitmen

Nama : H. Edi Gunadi, SKM., MARS
NIP : 19741218 199803 1 001
Jabatan : Kepala Bagian Umum
Penyedia Barang / Jasa
Nama : ENDRIZAL
Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Amanah Sukses Makmur
Alamat : Kp. Selamanjah RT 001 / RW 003, Kel. Batununggal Kec. Cibadak Kab. Sukabumi
Berdasarkan :
1. Surat Pesanan 001/PPK- Mamin Rapat/V/2022 Rp. 10,500,000
:
(SP)/SPK
2. Tanggal SPK/SP : 24 Mei 2022
Telah melaksanakan pemeriksaan barang secara bersama dan serah terima barang sebagai berikut :
No Nama barang /Pekerjaan Spesifikasi Satuan Volume No Invoice Tanggal Invoice

Nasi, Bihun goreng, Sayur

capcay, Ayam bakar,
Sambal goreng kentang,
1 Belanja Makan Minum Rapat 350 Porsi
Daging empal, Air mineral
220 ml, Aneka buah-
buahan

Barang/Jasa tersebut telah diterima dan diperiksa secara BAIK dan SESUAI serta disimpan dan tercatat pada gudang RSUD
Sekarwangi
Demikian berita acara ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi keuangan terhadap pengadaan barang /jasa sumber dana
operasional BLUD Rumah sakit
Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen
CV. Amanah Sukses Makmur

ENDRIZAL H. Edi Gunadi, SKM., MARS

Direktur NIP. 19741218 199803 1 001
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
DANA OPERASIONAL RSUD SEKARWANGI TAHUN 2022
NO. 01 /BAP-PPK/MaminRap1/V/2022

Err:511

Nama : H. Edi Gunadi, SKM., MARS

NIP : 19741218 199803 1 001
Jabatan : Kepala Bagian Umum
No SK : 445/027/DIR/I/2022

Telah melaksanakan pemeriksaan barang/pekerjaan sebagai berikut :

:
No Nama barang /Pekerjaan Spesifikasi Satuan Volume No Invoice Tanggal Invoice

Nasi, Bihun goreng, Sayur

capcay, Ayam bakar,
1 Belanja Makan Minum Rapat Sambal goreng kentang, 350 Porsi
Daging empal, Air mineral
220 ml, Aneka buah-buahan

Dan BENAR bahwa Barang/pekerjaan tersebut telah diperiksa secara BAIK/SESUAI Surat Pesanan.
Demikian berita acara ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi keuangan terhadap pengadaan barang /jasa
sumber dana operasional BLUD Rumah sakit

Pejabat Pembuat Komitmen

( PPK )

H. Edi Gunadi, SKM., MARS

NIP. 19741218 199803 1 001
 BERITA ACARA SERAH TERIMA INVENTARISASI
DANA OPERASIONAL RSUD SEKARWANGI TAHUN 2022
NO: 01 /BASTP-KPA/MaminRap1/V/2022

Err:511

Kuasa Pengguna Anggaran

Nama : dr.Gatot Sugiharto,Sp.B.,MARS
NIP : 19690929 200212 1 005
Pangkat/ Golongan : Pembina TK. 1 / IV b
Jabatan : Direktur
Pengurus Barang
Nama : H. Edi Gunadi, SKM., MARS
NIP : 19741218 199803 1 001
Pangkat/ Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Pengurus Barang
Memperhatikan :
1 Kode Anggaran : 5.1.02.04.01.0003
2 SP Nilai / SPK / kontrak : 10,500,000.00
3 BAST Barang /Pekerjaan : 01 /BASTP-PPK/MaminRap1/V/2022
4 BA Pemeriksaan Hasil Pekerjaan : 01 /BAP-PPK/MaminRap1/V/2022
Dengan Jenis barang sebagai berikut
Nama
No barang Spesifikasi Volume Satuan No Invoice Tanggal Invoice
/Pekerjaan
Nasi, Bihun goreng,
Sayur capcay, Ayam
bakar, Sambal
Belanja Makan
1 goreng kentang, Porsi 350
Minum Rapat
Daging empal, Air
mineral 220 ml,
Aneka buah-buahan

Barang/pekerjaan tersebut tercatat dan atau tersimpan pada Gudang RSUD Sekarwangi secara BAIK
dan SESUAI Surat Pesanan.
Demikian berita acara ini dibuat sebagai kelengkapan administrasi keuangan terhadap pengadaan barang
/jasa sumber dana operasional BLUD Rumah sakit
Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
( KPA )

dr.Gatot Sugiharto,Sp.B.,MARS H. Edi Gunadi, SKM., MARS

NIP. 19690929 200212 1 005 NIP. 19741218 199803 1 001
 CV. AMANAH SUKSES MAKMUR
PERDAGANGAN UMUM DAN JASA
Jln.Raya Selamanjah RT.001/003 Batununggal, Cibadak - Sukabumi
Telp. 081317138739

KWITANSI
NPWP : 83.095.232.1-405.000
No : ___________
Sudah terima dari : RSUD SEKARWANGI
Jalan Siliwangi No. 49 Cibadak, Kab. Sukabumi

Uang sejumlah :
Err:511

Untuk Pembayaran : Belanja Makan dan Minum Rapat

Kegiatan : Belanja Makan dan Minum Rapat
Sesuai Kontrak / SP
Nomor : 001/PPK- Mamin Rapat/V/2022
Tanggal :
Pembayaran dilakukan melalui transfer pada bank (Nama Bank)
Dengan Nomor Rekening (Nomor Rekening) Atas Nama CV.
Amanah Sukses Makmur

Rp. 10,500,000

Sukabumi,
Dibayar Lunas Yang menerima,
Bendahara Pengeluaran CV. Amanah Sukses Makmur

NUNUNG NURLAELA ENDRIZAL

NIP. 19701212 200701 2 017 Direktur
Mengetahui/Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
(KPA) (PPK)

dr.Gatot Sugiharto,Sp.B.,MARS H. Edi Gunadi, SKM., MARS

NIP. 19690929 200212 1 005 NIP. 19741218 199803 1 001
 KOP SURAT PT/CV

CONTOH PENAWARAN HARGA

Sukabumi, 24 Mei 2022

Nomor : _______________ Kepada :

Lampiran : Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Perihal : Penawaran di
Belanja Makan dan Minum Rapat Tempat

Berdasarkan surat permintaan penawaran harga dari pejabat pengadaan BLUD RS Sekarwangi Kabupaten
Sukabumi Nomor ( ___________) tanggal (____________) dan telah dipelajari dengan seksama, dengan ini kami
mengajukan penawaran (Nama paket) dengan harga total Rp (____________) harga tersebut sudah termasuk pajak

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang berlaku untuk melaksanakan pekerjaan
tersebut di atas

Demikian untuk dijadikan bahan seperlunya

Nama Perusahaan

Nama Pimpinan Perusahaan

Nama Jabatan Pimpinan Perusahaan
Lampiran Surat
Nomor ; _______________
Tanggal ; 24 Mei 2022
Perihal ; Penawaran Harga
Pekerjaan Belanja Makan dan Minum Rapat

JUMLAH
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI VOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)

1 Belanja Makan Nasi, Bihun goreng, 350 Porsi 30,000 #VALUE!

Minum Rapat Sayur capcay, Ayam
bakar, Sambal goreng
kentang, Daging empal,
Air mineral 220 ml,
Aneka buah-buahan

JUMLAH #VALUE!
Err:511

Nama Perusahaan

Nama Pimpinan Perusahaan

Nama Jabatan Pimpinan Perusahaan