PRAKTIK MANDIRI BIDAN (PMB)

Desak Putu Kusdewi, Amd.Keb

No. SIPB :045/365/SIPB/VI/2020
JL. Raya Sepi, Desa Sekotong, Kecamatan Sekotong
Telp. 087865791769

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………….........

Umur : …………… Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan

Pekerjaan : ……………………………………………......................

Alamat : …………………………………………………………..

Menurut hasil pemeriksaan medis yang telah dilakukan , orang tersebut diatas dalam keadaan
……………………………………………untuk itu perlu istirahat / cuti selama ……………….
(………….) hari, terhitung mulai tanggal ............s/d tanggal …………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan seperlunya.

…………, ……………………20

Hormat Kami

(Desak Putu Kusdewi, Amd.Keb)