BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIAN IUGR (Intrauterine Growth Restriction)

IUGR (Intra uterine Growth Retiction adalah berat badan bayi baru kurang
dari persentil 10 untuk usia kehamilan bayi, dalam artian bayi baru lahir
berukuran lebih kecil dengan usia kehamilannya (Pranoto, Ibnu dkk. 2012 ).
Pertumbuhan janin terhambat (PJT) atau IUGR (Intrauterin Growth Restriction)
merupakan suatu bentuk deviasi atau reduksi pola pertumbuhan janin. Yang
terjadi pada IUGR adalah proses patologi yang menghambat janin mencapai
potensi pertumbuhannya. Intra Uterine Growth Restriction (IUGR) merupakan
suatu keadaan dimana janin tidak mampu berkembang sesuai dengan ukuran
normal akibat adanya gangguan nutrisi dan oksigenase, atau dengan kata lain
suatu keadaan yang dialami bayi dengan berat badan lahir dibawah batasan
tertentu dari umur kehamilannya (Hasibuan, 2009).
IUGR merupakan istilah yang digunakan untuk menjelaskan suatu kondisi
dimana janin lebih kecil dari yang diharapkan sesuai dengan usia kehamilannya.
Pertumbuh kembangan bayi terjadi sangat lambat dan tidak sesuai dengan usia
kehamilan seharusnya (Arantika, 2019; h.183). Pertumbuhan janin terhambat
menunjukkan terhambatnya potensi pertumbuhan secara genetik yang patologis,
sehingga didapatkan adanya bukti-bukti gangguan pada janin seperti gambaran
doppler yang abnormal dan berkurangnya volume cairan ketuban. Dengan
demikian, pertumbuhan janin terhambat adalah ketidakmampuan janin
mempertahankan pertumbuhan yang diharapkan sesuai dengan kurva
pertumbuhan yang telah terstandarisasi dengan atau tanpa adanya KMK.
B. KLASIFIKASI
Menurut Harper T. klasifikasi IUGR dibagi kedalam tiga kelompok :
1. IUGR tipe 1 (simetris atau proporsional)
IUGR tipe I atau dikenal juga sebagai tipe simetris. Terjadi pada
kehamilan 0-20 minggu,yang dimana terjadi gangguan potensi tubuh janin
untuk memperbanyak sel (hiperplasia), umumnya disebabkan oleh kelainan
kromosom atau infeksi janin.prognosisnya buruk.
Pada IUGR tipe-1 dijumpai tubuh janin secara keseluruhan berukuran
kecil akibat berkurangnya potensi pertumbuhan janin dan berkurangnya
proliferasi seluler semua organ janin. IUGR tipe-1 ditandai dengan berat
badan, lingkar kepala dan panjang badan berada dibawah persentil 10. IUGR
simetris ini terjadi selama kehamilan trimester ke-1 dan trimester ke-2 dan
angka kejadian kira – kira 20 – 30 % dari seluruh bayi IUGR.
2. IUGR tipe 2 (asimetris atau disproporsional)
IUGR tipe II atau dikenal juga sebagai tipe asimetris.terjadi pada
kehamilan 24-40 minggu, yaitu gangguan potensi tubuh janin untuk
memperbesar sel (hipertropi), misalnya pada hipertensi dalam kehamilan
disertai insufisiensi plasenta. Prognosisnya baik.
IUGR tipe-2 terjadi karena janin kurang mendapat nutrisi dan energi,
sehingga sebagian besar energi digunakan langsung untuk mempertahankan
pertumbuhan organ vital (seperti otak dan jantung). Hal ini umumnya terjadi
akibat insufisiensi plasenta. IUGR asimetris mempunyai ukuran kepala
normal tetapi lingkar perut kecil. IUGR tipe-2 memiliki berat badan yang
kurang dari persentil ke-10, sedangkan ukuran kepala dan panjang badan
normal. IUGR asimetris terjadi pada trimester terakhir, yang disebabkan
karena terjadinya penurunan kecepatan pertumbuhan.
3. IUGR Kombinasi
IUGR tipe III adalah kelainan diantara dua tipe diatas. Terjadi pada
kehamilan 20-28 minggu,yaitu gangguan potensi tubuh kombinasi antara
gangguan hiperplasia dan hipertropi sel. Misalnya dapat terjadi pada
malnutrisi ibu,kecanduan obat,atau keracunan. Bayi mungkin mengalami
pemendekan skeletal, sedikit pengurangan jaringan lunak. Jika malnutrisi
terjadi dalam jangka waktu lama dan parah, janin mungkin akan mengalami
kemampuan untuk kompensasi sehingga terjadi peralihan dari IUGR
kombinasi menjadi IUGR tipe simetris.

Simetris Asimetris
Insidensi 20 – 30 % Insidensi 70 – 80 %
Terjadi pada trimester ke-1 Terjadi pada trimester ke-3
& ke-2
Semua bagian tubuh kecil Kepala lebih besar dari abdomen
Penyakit genetik, infeksi Insufisiensi pembuluh darah plasenta
Komplikasi neonatus, Biasanya keadaan neonatus agak
prognosis buruk buruk dan membaik bila komplikasi
dihindari atau diterapi secara
adekuat.
Lin dan santolaya Forgas (1998), melaporkan proses pertumbuhan sel – sel
secara mitosis cepat pada organ – organ janin dan plasenta, dapat dibagi
kedalam 3 fase, yakni :

a. Fase hiperplasia atau proliferasi (penambahan jumlah sel)

Terjadi penggandaan sel – sel secara mitosis cepat pada organ – organ
janin dan peningkatan kandungan DNA. Hal ini terjadi sejal permulaan
perkembangan janin sampai usia kehamilan 16 minggu.
b. Fase Hiperplasia dan Hipertropi
Terjadi penurunan mitosis sel dan peningkatan ukuran sel. Hal ini
berlangsung sampai usia 32 minggu.
 c. Fase Hipertropi
Terjadi peningkatan kecepatan pertambahan ukuran sel, akumulasi
jaringan lemak, otot, dan jaringan ikat, dimana puncak kecepatan
pertambahan ukuran sel terjadi pada usia kehamilan 33 minggu.
Fase hiperplasia dimulai pada awal perkembangan janin, kemudian secara
bertahap terjadi pergeseran ke fase hipertopi. Gangguan pertumbuhan pada
malnutrisi yang terjadi selama fase hiperplasia akan menyebabkan
berkurangnya jumlah sel yang sifatnya permanen (IUGR simetris). Malnutrisi
yang terjadi selama fase hipertropi akan menyebabkan berkurangnya ukuran
sel, yang sifatnya reversibel (IUGR asimetris). Apabila malnutrisi terjadi pada
fase hiperplasia dan hipetropi akan menyebabkan berkurangnya jumlah dan
ukuran sel (IUGR kombinasi).

C. PENYEBAB IUGR (Intrauterine Growth Restriction)

Penyebab IUGR dibedakan menjadi 3 faktor, yaitu :
1. Maternal/ibu seperti: Tekanan darah tinggi, riwayat Diabetes mellitus,
penyakit jantung dan pernafasan, malnutrisi dan anemia, pecandu alkohol,
obat-obatan tertentu dan perokok.
2. Uterus dan plasenta : penurunan aliran darah dari uterus ke plasenta, plasenta
abruption , plasenta previa, infark plasenta
3. Factor janin antara lain : janin kembar, penyakit infeksi, kelainan kongenital,
kelainan kromosom, pajanan teratogen (Cunningham, Gary, dkk.2006 )

D. MANIFESTASI KLINIS
Bayi-bayi yang dilahirkan dengan IUGR biasanya tampak kurus, pucat, dan
berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dan layu dibanding pada bayi
normal yang tampak tebal dan kuat. IUGR muncul sebagai akibat dari
berhentinya pertumbuhan jaringan atau sel. Hal ini terjadi saat janin tidak
mendapatkan nutrisi dan oksigenasi yang cukup untuk perkembangan dan
 pertumbuhan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meski pada sejumlah janin,
ukuran kecil untuk masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor genetik
(kedua orangtua kecil), kebanyakan kasus IUGR atau Kecil Masa Kehamilan
(KMK) dikarenakan karena faktor-faktor lain. IUGR dapat terjadi kapanpun
dalam kehamilan.
IUGR yang muncul sangat dini sering berhubungan dengan kelainan
kromosom dan penyakit ibu. Sementara, IUGR yang muncul terlambat (>32
minggu) biasanya berhubungan dengan problem lain. Pada kasus IUGR,
pertumbuhan seluruh tubuh dan organ janin menjadi terbatas. Ketika aliran darah
ke plasenta tidak cukup, janin akan menerima hanya sejumlah kecil oksigen, ini
dapat berakibat denyut jantung janin menjadi abnormal, dan janin berisiko tinggi
mengalami kematian (Harper T.,2008 ).

E. FAKTOR RISIKO
1. Ibu yang secara konstitusional kecil
Wanita berpostur kecil biasanya memiliki bayi yang lebih kecil. Tidak
jelas apakah fenomena ibu kecil melahirkan bayi kecil bersifat alami atau
karena lingkungan, tetapi lingkungan yang disediakan oleh ibu lebih penting
dalam menentukan berat badan lair dari pada konstribusi genetiknya. Pada
wanita yang berat badannya rata-rata atau rendah, kurangnya peningkatan
berat selama kehamilan mungkin berkaitan dengan hambatan pertumbuhan
janin. Akan tetapi,jika ibu yang bersangkutan bertubuh besar dan sehat,
pertambahan berat yang kurang dari ratarata tanpa penyakit ibu, kecil
kemungkinan dengan hambatan pertumbuhan janin yang signifikan (Manuaba
dkk , 2007).
2. Deprivasi social
Efek deprivasi sosial pada berat badan lahir berkaitan dengan efek faktor
gaya hidup yang menyertainya seperti merokok, penyalahgunaan alkohol dan
zat lain, dan kurang gizi. Wanita yang paling mengalami deprivasi sosial
 memiliki bayi paling kecil dan tidak adanya sumber daya psikososial,
meningkatkan resiko hambatan pertumbuhan pada janin (Pranoto, Ibnu dkk.
2012).
3. Penyulit medis ibu
Penyakit vaskular kronis, terutama jika diperberat oleh adanya
preeklamsia sering menyebabkan hambatan pertumbuhan. Preeklamsia itu
sendiri juga dapat menyebabkan kegagalan pertumbuhan janin, terutama jika
kehamilannya sebelum 37 minggu. Penyakit ginjal dapat disertai oleh
hambatan pertumbuhan janin. Janin dari wanita dengan penyakit jantung
sianotik sering mengalami hambatan pertumbuhan yang parah. Pada segian
besar kasus, anemia tidak menyebabkan hambatan pertumbuhan.
Pengecualiannya antar lain adalah anemia sel sabit atau anemia herediter lain
yang berkaitan dengan penyakit serius pada ibu (Harper T., 2008).
4. Kelainan plasenta dan tali pusat
Solusio plasenta parsial kronis, infark luas, atau korioangioma cenderung
menyebabkan hambatan pertumbuhan janin. Insersi marginal tali pusat dan
terutama insersi velamentosa lebih besar kemungkinannya disertai oleh
hambatan pertumbuhan janin (Khanzima,2011).
5. Janin multiple
Kehamilan dengan dua atau lebih janin lebih besar kemungkinannya
mengalami penyulit hambatan pertumbuhan satu atau lebih janin
dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Memang, hambatan pertumbuahn
dilaporkan terjadi pada 10 sampai 15 persen janin kembar (Resnik R.,2003 ).
6. Kehamilan ekstrauterus
Janin yang tumbuh diluar uterus biasanya mengalami hambatan
pertumbuhan. Malformasi uterus ibu juga diaporkan berkaitan dengan
gangguan pertumbuhan janin (Khanzima,2011).
F. SKRINING IUGR (Intrauterine Growth Restriction)
Berdasarkan anamnesis, perlu diketahui mengenai factor risiko maternal, janin
dan plasenta, tafsiran tanggal persalinan berdasarkan USG pada trimester
pertama dan tanggal hari pertama haid terakhir. Dari pemeriksaan fisik
ditentukan dengan pengukuran tinggi fundus uteri dan beberapa pemeriksaan lain
yang dapat menjadi pertimbangan antara lain skrining biokimia untuk trisonomi
21 dibantu dengan pemeriksaan sonografi.
Skrining IUGR dapat dilakukan jika terdapat satu atau lebih tanda-tanda yaitu
gerakan janin berkurang, TFU < 3 cm tinggi fundus uteri normal sesuai usia
kehamilan, pertambahan berat badan < 5 kg pada usia kehamilan 24 minggu atau
< 8 kg pada usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dengan BMI < 30), taksiran
berat janin < 10 persentil, HC/AC > 1, dan volume cairan ketuban berkurang
(ICA < 5 cm atau cairan amnion kantung tunggal terdalam < 2 cm).

G. DIAGNOSIS
Menurut Resnik R. diagnosis IUGR dapat ditegakkan dengan
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut :
1. Faktor ibu
Ibu hamil dengan penyakit hipertensi, penyakit ginjal dan kardiopulmonal dan
pada kehamilan ganda.
2. Tinggi fundus uteri
Cara ini sangat mudah, murah, aman, dan baik untuk diagnosa pada
kehamilan kecil. Caranya dengan menggunakan pita pengukur yang di
letakkan dari simpisis pubis sampai bagian teratas fundus uteri. Bila pada
pengukuran di dapat panjang fundus uteri 2 (dua) atau 3 (tiga) sentimeter di
bawah ukuran normal untuk masa kehamilan itu maka kita dapat mencurigai
bahwa janin tersebut mengalami hambatan pertumbuhan. Namun pengukuran
ini tidak dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 35 minggu. Hasil
 pengukuran ini tidak bisa diterapkan pada kehamilan multipel, hidramnion
atau janin dengan letak lintang, obesitas dan ukuran plasenta yang besar.
3. USG Fetomaternal
Diagnosis dari pertumbuhan janin terhambat dapat ditegakkan apabila
didapatkan tafsiran berat janin ataupun lingkar perut pada pemeriksaan
sonografi < 10 persentil. Pada USG yang diukur adalah diameter biparietal
atau cephalometry angka kebenarannya mencapai 43-100%. Bila pada USG
ditemukan cephalometry yang tidak normal maka dapat kita sebut sebagai
asimetris IUGR. Selain itu dengan lingkar perut kita dapat mendeteksi apakah
ada pembesaran organ intra abdomen atau tidak, khususnya pembesaran hati.
Tetapi yang terpenting pada USG ini adalah perbandingan antara ukuran
lingkar kepala dengan lingkar perut untuk mendeteksi adanya asimetris IUGR.
Taksiran berat badan Janin (TBJ) yang paling banyak digunakan yakni
pengukuran berdasarkan ukuran diameter biparietal (BPD), head
sircumference (HC), abdominal sircumference (AC) dn femur length (FL).
Beberapa parameter lain dari USG untuk mendiagnosis IUGR adalah rasio
berbagai variasi pengukuran seperti lingkar kepala dibagi dengan lingkar perut
(HC/AC) normal sama dengan 1.0 sebelum usia kehamilan 32 minggu sampai
34 minggu dan kurang dari 1.0 setelah usia kehamilan 34 minggu.
Pada IUGR asimetrikal , HC tetap lebih besar dibanding AC karena
otak merupakan organ yan gpaling sedikit terpengaruh ukurannya oleh
hambatan pertumbuhan janin dibanding dengan hepar yang paling banyak
mengalami gangguan. Sedangkan IUGR simetrikal, HC dan AC kedua –
duanya sama – sama lebih kecil, karenanya rasio HC/AC tidak membantu,
rasio lainnya yang berguna adalah rasio panjang femur per lingkar perut
(FL/AC).
Hasil pengukuran AC kurang dari persentil ke-10 dibawah rata-rata
dapat diperkirakan suati pertumbuhan asimetris. Baschat dan Weiner
mengatakan bahwa persentil AC yang rendah mempunyai nilai sensitivitas
 yang tinggi yakni 98.1 % dalam mendiagnosa IUGR, sedangkan TBJ
mempunyai nilai sensitivitas 85.7%.
4. Doppler Velocimetry
Dengan menggunakan Doppler kita dapat mengetahui adanya bunyi
end-diastolik yang tidak normal pada arteri umbilicalis, ini menandakan
bahwa adanya IUGR.

H. PENATALAKSANAAN
Tatalaksana kehamilan dengan IUGR bertujuan suportif, karena tidak ada terapi
yang paling efektif sejauh ini, adalah untuk melahirkan bayi yang sudah cukup
usia dalam kondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko pada ibu. Tatalaksana
yang harus dilakukan :
1. Tatalaksana pada usia kehamilan <32 minggu
Bila IUGR didiagnosis sebelum usia kehamilan mencapai 34 minggu,
cairan amnion dan pengawasan antenatal menunjukkan hasil normal, maka
dianjurkan untuk dilakukan observasi. Pemeriksaan USG dilakukan setiap 2-3
minggu. Selama terdapat pertumbuhan janin dan evaluasi terhadap janin
normal, kehamilan dapat dilanjutkan hingga paru janin matang.
Amniosentesis untuk menilai kematangan paru janin sering menolong untuk
membuat keputusan.
Oligohidramnion merupakan petunjuk penting adanya IUGR,
walaupun volume air ketuban yang normal tidak menyingkirkan kemungkinan
adanya IUGR. Pada IUGR jauh dari aterm, tidak ada pengobatan khusus yang
dapat memperbaiki kondisi. Tidak terdapat bukti yang cukup yang
menunjukkan bahwa istirahat dapat mempercepat pertumbuhan janin atau
memperbaiki keadaan janin dengan IUGR. Walaupun demikian, para ahli
menyarankan istirahat pada posisi miring, dimana curah jantung dan mungkin
juga perfusi plasenta menjadi maksimal.
IUGR jauh sebelum waktu melahirkan. Kelainan organ harus dicari
pada janin ini, dan bila kelainan kromosom dicurigai maka amniosintesis
(pemeriksaan cairan ketuban) atau pengambilan sampel plasenta, dan
pemeriksaan darah janin dianjurkan.
a. Tatalaksana umum
Setelah mencari adanya cacat bawaan dan kelainan kromosom serta
infeksi dalam kehamilan maka aktivitas fisik harus dibatasi disertai dengan
nutrisi yang baik. Tirah baring dengan posisi miring ke kiri, Perbaiki nutrisi
dengan menambah 300 kal perhari, Ibu dianjurkan untuk berhenti merokok
dan mengkonsumsi alkohol, Menggunakan aspirin dalam jumlah kecil
dapat membantu dalam beberapa kasus IUGR Apabila istirahat di rumah
tidak dapat dilakukan maka harus segera dirawat di rumah sakit.
Pengawasan pada janin termasuk diantaranya adalah melihat pergerakan
janin serta pertumbuhan janin menggunakan USG setiap 3-4 minggu.
b. Tatalaksana khusus
Pada IUGR yang terjadi jauh sebelum waktunya dilahirkan, hanya
terapi suportif yang dapat dilakukan. Pada ibu hamil dengan penyakit
kronis seperti jantung, gagal ginjal, hipertensi dan lain-lain perlu
pengawasan dan pengobatan dari dokter spesialis. Apabila penyebabnya
adalah nutrisi ibu hamil tidak adekuat maka nutrisi harus diperbaiki. .Pada
wanita hamil perokok berat, penggunaan narkotik dan alkohol, maka
semuanya harus dihentikan .
c. Tatalaksana farmakologis
1) Aspirin dan Dipiridamol
Aspirin atau asam asetilsalisilat, menghambat enzim
siklooksigenase secara ireversibel. Pemberian aspirin dosis rendah 1-2
mg/kg/hari menghambat aktifitas siklooksigenase dan menghasilkan
penurunan sintesis tromboksan. Pemberian aspirin dosis rendah
berkaitan dengan peningkatan berat lahir rata-rata sebesar 516 gram.
Juga ditemukan peningkatan yang bermakna pada berat plasenta.
 Dipiridamol, merupakan inhibitor enzim fosfodiesterase, dapat
menghambat penghancuran cyclic adenosine monophosphate (cAMP).
Ini akan meningkatkan konsentrasi cAMP yang dapat menyebabkan
trombosit lebih sensitif terhadap efek prostasiklin dan juga
merangsang sintesis prostasiklin yang menghasilkan vasodilatasi.
2) Beta mimetic
Obat ini memilki berbagai efek pada aliran daerah
uteroplasenta. Salah satunya adalah merangsang adenilat siklase
miometrium yang menyebabkan relaksasi uterus. Relaksasi ini akan
menurunkan resistensi aliran darah uterus dan meningkatkan perfusi.
Efek vasodilatasi langsung pada arteri uterina juga meningkatkan
perfusi uterus. Secara teori hal ini bermanfaat pada pengobatan IUGR.
2. Tatalaksana pada usia kehamilan >32 minggu
Persalinan secepatnya merupakan cara untuk mendapatkan hasil terbaik
bagi janin yang dicurigai IUGR pada atau mendekati aterm. Persalinan juga
harus dilakukan pada keadaan janin dengan IUGR dengan kromosom yang
normal dengan usia kehamilan lebih dari 36 minggu, terdapat
oligohidramnion pada usia kehamilan telah mencapai 34 minggu atau lebih,
gambaran deselerasi lambat berulang denyut jantung janin pada usia
kehamilan berapapun, kehamilan di atas 36 minggu dengan dugaan adanya
gangguan tali pusat, atau bila tidak terdapat pertumbuhan janin pada
pemeriksaan USG dalam jarak 3 minggu. Bila gambaran denyut jantung janin
baik, dapat dilakukan persalinan pervaginam. Seringkali janin dengan IUGR
memiliki toleransi yang lebih buruk dibandingkan dengan janin yang tumbuh
normal, sehingga persalinan perabdominam dibutuhkan bila terjadi gangguan
pada saat persalinan.
I. PERSALINAN PADA IUGR
Pematangan paru harus dilakukan pada janin prematur. Pengawasan ketat
selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi setelah
melahirkan. Operasi caesar dilakukan apabila terjadi distress janin serta
perawatan intensif neonatal care segera setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan.
Kemungkinan kejadian distress janin selama melahirkan meningkat pada IUGR
karena umumnya IUGR banyak disebabkan oleh insufisiensi plasenta yang
diperparah dengan proses melahirkan.(Gordon,JO.,2005). Beberapa keadaan
dimana janin dengan IUGR harus dilahirkan, adalah :
1. Janin dengan kromosom normal dengan usia kehamilan lebih dari 36
minggu
2. Oligohidramnion pada kehamilan 36 minggu atau lebih
3. Deselerasi lambat berulang pada usia kehamilan berapapun
4. Tidak terdapat pertumbuhan pada pemeriksaan USG dalam jangka waktu
3 minggu
Sedangkan pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu, persalinan harus
dipikirkan pada keadaan berikut ini :
1. Tidak terdapatnya pertumbuhan janin dalam jangka waktu 3 minggu dan
memiliki paru-paru yang matang
2. Oligohidramnion pada kehamilan 30 minggu atau lebih
3. Terdapat AEDF (absent umbilical artery and diastolic flow) dan REDF
(reversed umbilical artery and diastolic flow)
4. Pola denyut jantung janin yang abnormal menetap

J. PENCEGAHAN
Beberapa penyebab dari IUGR tidak dapat dicegah. Bagaimanapun juga,
faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga rutin dapat dikontrol. Untuk mencegah
komplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya seorang ibu hamil
mengikuti nasihat dari dokternya; makan makanan yang bergizi tinggi; tidak
merokok, minum alkohol dan menggunakan narkotik; mengurangi stress;
berolahraga teratur; serta istirahat dan tidur yang cukup. Suplementasi dari
protein, vitamin, mineral, serta minyak ikan juga baik dikonsumsi. Selain itu
pencegahan dari anemia serta pencegahan dan tatalaksana dari penyakit kronik
pada ibu maupun infeksi yang terjadi harus baik.