Lampiran I

DATA PENGAJUAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

PUSKESMAS CUGUNG LALANG
TAHUN 2017

No. Kode Dokumen Tahun Harga Perolehan Keadaan Barang

NO Nama Barang No. Kode Barang Merk/Type
Lokasi Kepemilikan Pembelian Jmlh Barang Harga Satuan Total (Rp) (B,KB,RB)

1 Kursi Tamu 02.06.02.01.28 0001 - Pembelian 2007 1 2.700,00 2.700,00 KB

2 Rak Kartu Pasien 02.06.01.04.03 0002 - Pembelian 2007 1 860,00 860,00 RB

Termometer Standar (Thermometer

3 02.04.03.08.12 0001 Cina Pembelian 2007 1 17,50 17,50 RB
Klinis)

4 Tensi Meter 02.08.01.01.04 0002 Kawe-Germany Pembelian 2007 1 2.000,00 2.000,00 RB

5 Tensi Meter 02.08.01.10.13 0002 Kawe-Germany Pembelian 2007 1 2.000,00 2.000,00 RB

Instrumen Kabinet (Fillinng Kabinet 4

6 02.08.01.01.19 0001 - Pembelian 2007 1 2.720,00 2.720,00 KB
Loker)

7 Senter 3 Buah Baterai 02.08.01.01.60 0001 Lokal Pembelian 2007 1 150,00 150,00 RB

8 Senter 3 Buah Baterai 02.08.01.01.60 0002 Lokal Pembelian 2007 1 100,00 100,00 RB

9 Senter 3 Buah Baterai 02.08.01.01.60 0003 Lokal Pembelian 2007 1 150,00 150,00 RB

10 Senter 3 Buah Baterai 02.08.01.01.60 0004 Lokal Pembelian 2007 1 100,00 100,00 RB

11 Pelvi Meter 02.08.01.03.34 0001 Promed German Pembelian 2007 1 2.098,80 2.098,80 RB

12 Megaphone 02.07.02.01.07 0001 USA Philips Pembelian 2008 1 1.495,00 1.495,00 RB

13 Suction Pump(Pompa Payudara Untuk ASI) 02.08.01.08.11 0002 Lokal Pembelian 2007 1 30,00 30,00 RB

14 Suction Pump(Suction Pum For Adult) 02.08.01.08.17 0002 Lokal Pembelian 2007 1 60,00 60,00 RB
15 Suction (Pompa payudara ASI) 02.08.01.08.17 0002 Lokal Pembelian 2007 1 30,00 30,00 RB
16 Alat Kebidanan Umum Lain-lain(Doppler) 02.08.01.09.74 0005 Bionet-Korea Pembelian 2007 1 8.000,00 8.000,00 RB

17 Termometer Mercuri untuh suhu Badan 02.08.01.10.09 0001 Cina Pembelian 2007 1 17,50 17,50 RB

18 Termometer Mercuri untuh suhu Badan 02.08.01.10.09 0001 Cina Pembelian 2007 1 17,50 17,50 RB

19 Clinical Themometer 02.09.03.02.04 0002 Cina Pembelian 2007 1 17,50 17,50 RB

20 Tensi Meter 02.08.01.01.05 0002 Kawe-Germany Pembelian 2007 1 2.000,00 2.000,00 RB

21 Camera Film(Kamera Foto) 02.06.02.06.22 0001 Fuji Japan Pembelian 2008 1 200,00 200,00 RB

Alat Komunikasi Radio VHF Lain-lain

22 02.07.02.04.04 0001 Yaesu/Japan Pembelian 2008 Unit 2.178,00 2.178,00 RB
(Radio Komunikasi Medik/HT/V)

23 Kursi Lipat 02.06.02.01.30 0001 Chitose Pembelian 2007 Unit 380,00 380,00 RB

24 Kursi Lipat 02.06.02.01.34 0001 Chitose Pembelian 2007 Unit 380,00 380,00 RB

25 Printer (TU) 02.06.03.04.08 0001 Canon/Pixma M Pembelian 2010 1 925,00 925,00 RB

26 Kursi Putar 02.06.02.01.34 - - 2007 2 760,00 760,00 RB

Mengetahui,
Cugung Lalang, 8 Januari 2017
PLH.Kepala Kepuskesmas Cungung Lalang Pengurus Barang

TINTIN KUSUMAWATI,SKM Neneng tati Yuliyanti,S.Kep

NIP.197609242006042013 NIP.198307192008042002
 Lampiran IV

DATA PENGAJUAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

POSKESDES PUNGGUK MERANTIPUSKESMAS CUGUNG LALANG
TAHUN 2017

Keadaan
Dokumen Tahun Harga Perolehan
NO Nama Barang No. Kode Barang No. Kode Lokasi Merk/Type Barang
Kepemilikan Pembelian Jumlah Barang Harga Satuan Total (Rp) (B,KB,RB)

1 Kursi Putar (Kursi 1/2 Biro) 02.06.02.01.30 0001 Subaru Pembelian 2008 1.240,00 1.240,00 RB
1

Nelaton Chateter for Ureter Ruber

2 Chateter 12-14 02.08.01.09.17 0001 China Pembelian 2008 1 295,00 295,00 HP

Alat Kesehatan Kebidanan Lain-

3 lain(Celemek Appron) 02.08.01.09.74 0008 Lokal Pembelian 2008 1 69,.50 69,.50 HP

4 Resusitator For infant 02.08.01.10.04 0001 Yamamato Pembelian 2008 1 2.375,00 2.375,00 RB

5 Klem 1/2 Kocher 02.08.01.10.04 0002 Allgaier Germany Pembelian 2008 1 1.034,50 1.034,50

Mengetahui, Cugung Lalang, 8 Januari 2017

PLH.Kepala Kepuskesmas Cungung Lalang Pengurus Barang

TINTIN KUSUMAWATI,SKM Neneng tati Yuliyanti,S.Kep

NIP.197609242006042013 NIP.198307192008042002
 Lampiran II

DATA PENGAJUAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

PUSTU SURO BALI PUSKESMAS CUGUNG LALANG
TAHUN 2017

Dokumen Tahun Harga Perolehan Keadaan Barang

NO Nama Barang No. Kode Barang No. Kode Lokasi Merk/Type
Kepemilikan Pembelian Jumlah Barang Harga Satuan Total (Rp) (B,KB,RB)

1 Tensi Meter air raksa 02.08.01.01.05 0001 Riester-Germany Pembelian 2006 1 3.600,00 3.600,00 RB

Suctiun Pump(Pompa
2 02.08.01.08.17 0001 Lokal Pembelian 2007 1 31,00 31,00 RB
Payudara Untuk ASI

Mengetahui, Cugung Lalang, 8 Januari 2017

PLH.Kepala puskesmas Cugung Lalang Pengurus Barang

TINTIN KUSUMAWATI,SKM Neneng tati Yuliyanti,S.Kep

NIP.197609242006042013 NIP.198307192008042002
 Lampiran V

DATA PENGAJUAN PENGHAPUSAN BARANG MILIK DAERAH

POSKESDES AIR HITAM PUSKESMAS CUGUNG LALANG
TAHUN 2017

Dokumen Tahun Harga Perolehan Keadaan Barang

NO Nama Barang No. Kode Barang No. Kode Lokasi Merk/Type
Kepemilikan Pembelian Jumlah Barang Harga Satuan Total (Rp) (B,KB,RB)

1 Senter 3 Buah Baterai 02.08.01.01.60 0001 Indonesia Pembelian 2008 1 114,75 114,75 RB

Alat Kebidanan lain-

2 02.08.01.09.74 0002 Yamamoto Gliken- Cina Pembelian 2008 1 2.645,00 2.645,00 RB
lain(Doppler)

3 Tensimeter Mercuri 02.08.01.10.13 0001 abn- Indonesia Pembelian 2008 1 1.749,95 1.749,95 RB
CompleteTensi Meter Air
Raksa)

Mengetahui, Cugung Lalang, 8 Januari 2017

PLH.Kepala Kepuskesmas Cungung Lalang Pengurus Barang

TINTIN KUSUMAWATI,SKM Neneng tati Yuliyanti,S.Kep

NIP.197609242006042013 NIP.198307192008042002