SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Emirza Nur Wicaksono

NIM : S922102002
Program Studi : Ilmu Kesehatan THT - KL PPDS-I
Fakultas : Kedokteran
Aktif Kuliah : Smt 1 (satu) s/d Smt 1 (satu)
Mendapat SKS Lulus : 0 SKS
Perumahan Sapphire Residence Blok G No.16 RT 02 RW 17
Alamat : Beji Taman Kab Pemalang

Mulai bulan April tahun 2022 dengan hormat saya mengajukan permohonan pengunduran diri
dari status mahasiswa :

Program Studi : Ilmu Kesehatan THT - KL PPDS-I

Fakultas : Kedokteran
Dengan Alasan : Mendaftar program pendidikan S-2.

Sehubungan dengan hal itu, mohon untuk dapat diberikan Surat Keterangan beserta capaian
hasil studi saya

Bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy kwitansi pembayaran SPP terakhir.

2. Foto copy transkrip nilai.
3. Surat Keterangan Bebas pinjaman buku dari UPT Perpustakaan.
4. Surat Keterangan Bebas kewajiban KOPMA UNS.
5. Surat Keterangan Bebas Laboratorium.*

Atas perhatian dan perkenan Rektor dan Dekan saya ucapkan terima kasih.

Surakarta, 05 April 2022

Pemohon

Emirza Nur Wicaksono

NIM. S922102002

Mengetahui :

Pembimbing Akademik Kepala Program Studi

HADI SUDRAJAD, dr., Sp THT - Dr. Hadi Sudrajad, dr., Sp.T.H.T.K.L(K),

KL(K), MsiMed
NIP. 196604222000121001 NIP. 195507271983121002

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan