1

IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)

PENGURUS RANTING RS SUAKA INSAN
Jl. Jafri zam- zam No.60 Kel.Belitung Selatan
Kec. Banjarmasin Barat Kota. Banjarmasin

____________________________________________________________

FORMULIR PENGAJUAN RE- REGISTRASI STR

Kepada Yth
Ketua Ranting RS. Suaka Insan
di-
tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai Bidan atas nama :

Nama di sertifikat :
No KTA :
Tempat /Tanggal Lahir :
Nomor STR lama :
Alamat sesuai KTP :
No.telp/ HP yang aktif

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan sebagai berikut :

1. Fotocopy e-KTP yang masih berlaku 3 lembar
2. Fotocopy KTA yang masih berlaku 3 lembar
3. Fotocopy STR yang lama 3 lembar
4. Fotocopy Ijazah 1 lembar
5. Pas foto ukuran 4x6 3 lembar
4. Rekapan fisik kinerja yang sudah dilaksanakan ( terlampir).
-Rekapan kinerja Bidan hasil penilaian validasi dari cabang
5. Foto copy serkom bagi lulusan tahun 2013
6. Bukti pelunasan iuran anggota Rp.10.000/ bulan sampai dengan tahun yang bersangkutan.
- Bukti perluasan iuran anggota dari ranting yang bersangkutan Rp.40.000
- Bukti pembayaran administrasi untuk cabang Rp.30.000
- Bukti pembayaran ke PD IBI Rp.30.000 Bank Kalsel No Rek.034.03.01.003342

Demikian permohonan ini saat buat dengan sebenarnya.

Banjarmasin,.........................
 2

Pemohon,