SURAT KERJASAMA
PELAYANAN/PENDAMPINGAN ROHANI
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM KOTA
DENGAN
ROHANIAWAN AGAMA HINDU.
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM KOTA.
Pada hari ini Selasa Tanggal Empat Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (14-06-
2022) kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Sahat Hamonangan Siahaan, MARS, FTSQua
Jabatan Direktur Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota
Alamat : JI. Raja Ali Kelana, Kel. Belian, Kec. Batam Kota — Batam
Bertindak untuk atas nama Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam Kota yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.
Nama Drs. I Wayan Catra Yasa, MM
Alamat Taman Duta Ma Blok A12 No. 10 - Batam
Telepon —_—-:(0811.7007.326
Bertindak untuk dan atas nama Drs. 1 Wayan Catra Yasa, MM yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
Menerangkan bahwa kedua belah pihak bersama — sama sepakat mengadakan kerjasama
mengenai pelayanan kerohanian oleh PIHAK KEDUA kepada pasien PIHAK PERTAMA.
‘Adapun surat yang disepakati bersama sebagai berikut
1. PIHAK KEDUA bersedia melayani pasien terminal secara rohani sesuai dengan ajaran
agamaa Hindu yang benar.
2. PIHAK KEDUA melakukan pelayanan rohani, jika atas permintaan pasien PIHAK
PERTAMA melalui unit pelayanan kerohanian Rumah Sakit Santa Elisabeth Batam
Kota.
3. PIHAK KEDUA bersedia melayani pasien sesai dengan prosedur yang telah
dibicarakan bersama yaitu :
Mengenakan tanda pengenal (tamu kerohanian) setiap melalukan pelayanan rohani
‘Menjaga privasi pasien yang dilayani
‘Tidak menentang aturan medis.
Bersedia dilakukan evaluasi 6 (enam) bulan sekali oleh PIHAK PERTAMA.
‘Membangun kerjasama dengan rohaniawan yang ada di Rumah Sakit Santa Elisabeth
Batam Kota
Tidak menerima upah/gaji dari PIHAK PERTAMA.
capes4. PIHAK PERTAMA memberi kepercayaan kepada PIHAK KEDUA untuk melakukan
pelayanan rohani kepada pasien yang membutuhkan pelayanan di Rumah Sakit Santa
Elisabeth Batam Kota
5. PIHAK PERTAMA memfasilitasi sarana rohani yang dibutuhkan pasien saat menerima
pelayanan rohani dari PIHAK KEDUA.
6. PIHAK PERTAMA memberikan kebebasan kepada pihak keluarga pasien dalam hal
imibalan atas jasa pelayanan rohani yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
KORESPONDENSI
Seluruh pemberitahuan dan bentuk komunikasi lainnya yang diperlukan untuk disampaikan
salah satu dari para pihak pada alamat sebagai berikut :
1, PIHAKPERTAMA
RUMAH SAKIT SANTA ELISABETH BATAM KOTA
Ji, Raja Ali Kelana, Kel. Belian, Kee. Batam Kota
Telp : 0778 - 4803191
Up : Sr. M. Selestina Uduk, FSE (0852-6277-3385)
2, PIHAK KEDUA
Drs. 1 Wayan Catra Yasa, MM
Taman Duta Ma Blok A12 No. 10 - Batam
0811.7007.326
LAIN- LAIN
1. Segala sesuatu yang tidak atau belum diatur maupun hal — hal yang perlu ditambahkan
dalam kerjasama ini akan ditentukan lebih lanjut dengan surat perjanjian tambahan,
2. Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) yang mempunyai
kekuatan hukum yang sama diatas materai yang cukup.
Batam, 14 Juni 2022
PIHAK KEDUA