PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGULAK
Jl.Depati H.M Sahil Rt.02.Rw.01 Kel.Ngulak.Kec.Sanga Desa (30752)
Email:ngulakpuskesmas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KERUSAKAN ALAT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Muslikhatin Ahmaliah, A.Md., Gz
Jabatan : Nutrisionis
Ruangan : Ruang Gizi
Instansi : Puskesmas Ngulak

Menyatakan bahwa alat :

Nama Alat : Timbangan Berat Badan dan Timbangan Digital Gea
Type / Merek : Seca
No. Seri :
Adalah benar-benar dalam keadaan rusak pada bagian dan tidak dapat digunakan.
Keterangan pada hari kamis tanggal 04 Juli 2022 jam 10:18 WIB petugas gizi bernama
Muslikhatin Ahmaliah ingin melakukan penimbangan pada balita dan saat ingin ditimbang alat
tersebut tidak dapat berfungsi seperti biasanya.
Demikian surat pertnyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan dengan sebenar-benarnya. Atas
perhatiannya dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahuai Ngulak, 08 Juli 2022

Bendahara Barang Yang Menyatakan

Tri Maryati Mulikhatin Ahmaliah, A. Md, Gz

Nip. 198101092014072001