PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN

JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bertindak sebagai saya sendiri/suami/istri/ibu/bapak/anak dari :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. RM :

Telah mengetahui dan dijelaskan mengenai kondisi penyakit pasien dan menyadari sepenuhnya resiko
terhadap pasien , maka kami pihak keluarga meminta pasien di RSUD BANYUASIN dengan ketersedian
dan fasilitas seadanya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat atas kesedaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Banyuasin, 20

Saksi dari keluarga Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Dokter

( )