PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN

JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bertindak sebagai saya sendiri/suami/istri/ibu/bapak/anak dari :

Nama :

Umur :

Alamat :

No. RM :

Telah mendapatkan penjelasan mengenai kondisi penyakit pasien dan menyadari sepenuhnya resiko
sepenuhnya. Dengan ini saya menyatakan BERSEDIA dan SETUJU untuk dirawat dirujuk ke RSUD
Sekayu, namun apabila dalam pemeriksaan di RSUD Sekayu pasien tidak dapat dirawat di RSUD
Sekayu, maka pasien bersedia dirujuk ke Palembang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat atas kesedaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Banyuasin, 2022
Saksi dari keluarga Yang membuat pernyataan

( ) ( )
Dokter