PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUASIN

JL. Raya Palembang – Betung KM. 48 Pangkalan Balai Banyuasin
Telepon: (0711) 891646, 891647 Faximile: (0711) 891647Email: rsudbanyuasin@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bertindak sebagai : Anak/ Suami/ Istri/ Ayah/ Ibu/ Saudara/ ……… dari :

Nama :

Umur :

Alamat:

Telah mengetahui dan dijelaskan mengenai rujukan dan bersedia di screening ulang di RS
rujukan, apabila hasil menunjukan bahwa harus dirawat di ruang isolasi BERSEDIA dan
SETUJU dirawat di isolasi dengan mematuhi seluruh protokol yang berlaku di RS rujukan, dan kami
bersedia menanggung segala resikonya.

Banyuasin,

Saksi Yang membuat pernyataan

_________________ ________________