SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Bertindak sebagai : Anak/ Suami/ Istri/ Saudara/ ……… dari :

Nama :

Umur :

Alamat:

No RM:

Telah mengetahui dan dijelaskan mengenai kondisi penyakit pasien dan menyadari sepenuhnya
resiko terhadap pasien selama perjalanan dirujuk. Dengan ini saya menyatakan BERSEDIA dan
SETUJU menerima segala resiko tersebut.

Dan saat di RS pihak keluarga dan pasien BERSEDIA dan SETUJU untuk dirawat di ruangan
biasa dan mendapat info bahwa ICU penuh sehingga apabila pasien perburukan dan membuthkan
ICU pasien akan tetap dirawat di ruang biasa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun

Banyuasin, 2021

Saksi Yang membuat pernyataan

_________________ ________________

Dokter

_________________