PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

KECAMATAN MANDAH
DESA BENTE

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA BENTE

KECAMATAN MANDAH
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

PEMBENTUKAN PENGURUS KWT MAWAR

RT 01 RW 01
DESA BENTE
KECAMATAN MANDAH

Menimbang : a. Bahwa pembinaan peranan wanita sebagai mitra kerja

sejajar pria ditunjuk untuk meningkatkan peran aktif
dalam kegiatan pembangunan, termasuk yang
mewujudkan keluarga sehat, sejahtera dan bahagia
serta pengembangan anak, remaja dan pemuda dalam
rangka pembangunan manusia Indonesia seutuhnya;

b. Bahwa untuk mewujudkan dan pengembangan tersebut

khusunya pengembangan dibidang pertanian
diperlukan untuk membentuk pengurus KWT yang
bertugas bertanggung jawab menyelenggarakan dan
melaksanakan Kegiatan menumbuh kembangkan
kegiatan KWT Tingkat Kampung;

c. Bahwa sesungguhnya dengan pertimbangan

sebagaimana dimaksud pada point a dan b perlu
ditetapkan dalam keputusan Kepala Desa Bente;

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 22 tahun 1999 tentang

pemerintah daerah;
2. Keputusan menteri dalam negeri nomor 28 tahun 1984
tentang pembinaan keluarga sejahtera;
3. surat keputusan bersama antara menteri Negara UPW
dan Ketua BKKBN Nomor:11/Kep/MEN.IPW/IX/84-
170/HK.010/ES/84;
4. Instruksi Menteri Dalam Negeri Nomor : 09 Tahun
1990 tentang peningkatan posyandu;
5. Undang-Undang Nomor : 10 Tahun 1992 Tentang
Perkembangan Kependudukan dan Pembangunan
Keluarga Sejahtera.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Pembentukan Pengurus KWT MAWAR dengan susunan Tim

terlampir dalam bagian yang tidak terpisahkan dalam surat
keputusan ini;

Kedua : Pengurus KWT MAWAR bertugas sebagai berikut :

1. Merencakanak Program-Program KWT di Lapangan;
2. Melaksanakan Pelaksanaan Program di Lapangan;
3. Membimbing dan memantau Kegiatan dan Program di
Lapangan;
4. Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan Surat Keputusan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DI TETAPKAN DI : BENTE
PADA TANGGAL : 2 JANUARI 2019

KEPALA DESA BENTE

SUHAIMI, S.Pd.I
 KELOMPOK WANITA TANI (KWT) MAWAR
DESA BENTE KECAMATAN MANDAH
Bente, 14 Januai 2019

Nomor : 02/KLM-CPK/1/2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Indragiri Hlilir
Perihal : Permohonan Bantuan cq. Dinas Ketahanan Pangan
Hibah Barang Kabupaten Indragiri Hilir
di -
Tembilahan

Dalam rangka meningkatkan kesadaran, peran serta dan partisipasi

masyarakat dalam mewujudkan pola konsumsi pangna yang beragam, bergizi,
seimbang dan aman serta meningkatkan partisipasi ibu rumah tangga dalam
menyediakan bahan pangan dan gizi keluarga, maka kami :
Nama Kelompok : Kelompok Wanita Tani “MAWAR”
Desa : Bente
Kecamatan : Mandah
Kabupaten : Indragiri Hilir

Kelompok kami bermaksud ingin memanfaatkan lahan pekarangan rumah

anggota kelompok dengan tanaman yang bermanfaat untuk dikonsumsi seperti
cabe rawit dan terong. Supaya halaman terlihat asri dan indah, kami juga mohon
agar dibantu juga pupuk organic, pot dan rak besinya.

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Ketua KWT Mawar Sekretaris KWT Mawar

JARNIWATI R. PATIMAH
 KELOMPOK WANITA TANI (KWT) MAWAR
DESA BENTE KECAMATAN MANDAH
Bente, 4 Januari 2019

Nomor : 02/KLM-CPK/1/2019 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) berkas Bupati Indragiri Hilir
Perihal : Proposal Hibah cq. Dinas Ketahanan Pangan
Kabupaten Indragiri Hilir
di -
Tembilahan

Dalam rangka percepatan pembangunan ketahanan pangan di

Kabupaten/kota dalam upaya mencukupi gizi keluarga dengan memanfaatkan
pekarangan untuk bercocok tanam sayur, buahan sehingga dapat mencukupi gizi
keluarga dalam upaya membentuk masyarakat berkualitas di Kabupaten Indragiri
Hilir Kecamatan Tembilahan Hulu pada kelompok Intan Jaya, kami mengharapkan
kiranya bapak dapat memberikan bantuan hibah sehingga kebutuhan pangan dan
gizi masyarakat tercukupi.
Hibah dimaksud digunakan untuk kegiatan : “Pengelolaan Pengembangan
Pemanfaatan Pekarangan/Peran Perempuan dalam Ketahanan Pangan “APBD
Dinas Ketahanan pangan Provinsi Riau TA 2019.
Berkaitan dengan hal tersebut kami mengharapkan kiranya berkenan
untuk dapat membantu kami dalam bentuk mengalokasi hibah bibit cabe rawit
dan terong. Supaya halaman terlihat asri dan indah, kami juga mohon agar dibantu
juga pupuk organic, pot dan rak besinya.
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

PENDAMPING KWT Ketua KWT Mawar

ERMA SURYANI JARNIWATI

Diketahui, KEPALA DESA

BENTE KEC. MANDAH
CAMAT MANDAH

H.JUNAIDI. S.Sos, M.Si SUHAIMI, S.Pd.I

NIP. 19700906 199112 1 002
 KELOMPOK WANITA TANI (KWT) MAWAR
DESA BENTE KECAMATAN MANDAH

I. PENDAHULUAN

Program Pemanfaatan Lahan Pekarangan merupakan program pemerintah melalui

Dinas Ketahanan Pangan Propinsi Riau. Mengingat bahwa semakin sempitnya lahan dan
meningkatnya jumlah penduduk, dilain pihak kebutuhan pangan semakin meningkat maka
sebagai masyarakat kita diharapkan mampu sebaik mungkin untuk mengoptimalkan lahan
pekarangan yang ramah lingkungan dalam suatu kawasan.

Manfaat lahan pekarangan tersebut selain untuk kebutuhan sehari-hari juga dapat
mendatangkan keuntungan secara ekonomi kelompok melalui penjualan bibit dan tanaman.
Upaya tersebut dapat dilakukan melalui pemanfatan lahan pekarangan dan budidaya yang
dikelola oleh rumah tangga.

Pekarangan merupakan sebidang tanah disekitar rumah yang dapat dimanfaatkan

untuk pemenuhan gizi melalui perbaikan menu keluarga, maka dan itu Pemerintah melalui
mengadakan Program Bantuan Pemanfaatan Lahan Pekarangan.

Pemanfaatan Lahan Pekarangan merupakan program Dinas Ketahanan Pangan Propinsi

Riau guna kemandirian pangan melalui optimalisasi lahan pekarangan. Kegiatan tersebut
sebenarnya sudah lama dikerjakan, hanya saja masih dilakukan secara individu dalam rumah
tangga dan belum mempertimbangkan aspek pemenuhan gizi serta keberlanjutannya.

Dengan demikian diharapkan melalui Program Bantuan Pemanfaatan Lahan

Pekarangan, kebutuhan keanekaragaman pangan dan gizi keluarga serta masyarakat sekitar
dapat terpenuhi dan juga dapat menekan biaya pengeluaran/belanja dapur rumah tangga.

Desa Sungai Intan Kecamatan Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir yang mana
Lahan perkebunan kelapa lokal dan kelapa sawit serta memilki lahan pekarangan yang cukup
luas yang selama ini belum dimanfaatkan secara maksimal oleh ibu-ibu rumah tangga yang
tergabung dalam Kelompok Wanita Tani (KWT) MAWAR.
II. MAKSUD DAN TUJUAN

Tujuan yang ingin dicapai dalam pengembangan Program Kegiatan Optimalisasi

Pemanfaatan Pekarangan dengan konsep Halaman Asri Teduh Indah dan Nyaman (Hatinya
PKK) ini antara lain :

a. Meningkatkan keterampilan keluarga dan masyarakat dalam pemanfaatan lahan;

b. Memenuhi kebutuhan pangan dan gizi keluarga dan masyarakat khususnya pangan
sayur-sayuran dan buah-buahan,
c. Mengembangkan kegiatan ekonomi produktif keluarga,
d. Menciptakan lingkungan hijau yang bersih dan sehat secara mandiri.

III. HASIL YANG DIHARAPKAN

a. Meningkatkan keterampilan keluarga dan masyarakat dalam pemanfaatan lahan;

b. Terpenuhinya kebutuhan pangan dan gizi keluarga dan masyarakat khususnya pangan
sayur-sayuran dan buah-buahan.
c. Berkembangnya lingkungan hijau yang bersih dan sehat secara mandiri.

IV. RINCIAN RENCANA KEGIATAN

1. Menanam cabe rawit untuk memenuhi kebutuhan sendiri.

2. Menanam Terong untuk memenuhi kebutuhan sendiri.
3. Apabila kebutuhan rumah tangga sendiri sudah terpenuhi dan ada kelebihan panen
akan dijual untk menambah pendapatan rumah tangga.
4. Tanaman cabe dan terong akan ditanam dalam pot pelastik dan diletakkan diatas rak
besi supaya terlihat indah memandangnya dan asri.

V. JADWAL KEGIATAN

BULAN
NO URAIAN
MEI JUN JULI AGUS SEPT OKT NOV DES

A Persiapan Administrasi
B Persiapan Lahan
C Penanaman
D Pembinaan
E Laporan
VI. RENCANA KEBUTUHAN HIBAH
Rencana Barang yang diperlukan adalah :
a. Benih tanaman sayuran terdiri dari : Kacang Panjang, Cabe Keriting, Pare, Gambas,
Timun, Bayam, Kangkung, Tomat, dan Terong.
b. Saprodi yang dibutuhkan adalah pupuk an Organik (UREA, TSP, KCL) Pupuk An Organik
(Kompos) dan Pupuk Cair;
c. Peralatan dan Bahan yang diperlukan adalah polybag dan alat semprot.

VII. LOKASI PELAKSANAAN

Lokasi kegiatan optimalisasi pemanfaatan pekarangan/peran perempuan dalam
ketahanan pangan melalui Halaman Asri Teduh Indah dan Nyaman (Hatinya PKK)
dilaksanakan pada rumah tangga kelompok tani Mawar Desa Bente Kecamatan Mandah.

VIII. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan kegiatan program Optimalisasi pemanfaatan pekarangan/peran
perempuan dalam ketahanan pangan melalui Halaman Asri Teduh Indah dan Nyaman
(Hatinya PKK) dilaksanakan pada tahun 2019.

IX. DATA UMUM ORGANISASI / LEMBAGA

NAMA KELOMPOK : MAWAR
KETUA : JARNIWATI
SEKRETARIS : R. PATIMAH
BENDAHARA : ASMIAH
ANGGOTA : 30 Orang

X. ALAMAT LENGKAP

Alamat Kelompok Wanita Tani Mawar Desa Bente Kecamatan Mandah Kabupaten
Indragiri Hilir.
XI. SUSUNAN KEPENGURUSAN LEMBAGA

SUSUNAN KEPENGURUSAN
KELOMPOK WANITA TANI MAWAR
PELINDUNG

SUHAIMI, S.Pd.I

PEMBINA

KETUA

JARNIWATI

BENDAHARA SEKRETARIS

ASMIAH R. PATIMAH

SEKSI SEKSI SEKSI

ANGGOTA ANGGOTA ANGGOTA

NAHRAINI NURHAYATI ELI HARLINA

XII. RENCANA KEBUTUHAN BARANG

Rencana kebutuhan barang kelompok adalah sebagai berikut :

NO URAIAN JUMLAH KET

1 TERONG 20 Bungkus
2 CABE KERITING 20 Bungkus
3 KANGKUNG 20 Bungku
4 SAWI 20 Bungkus
5 BAYAM 20 Bungkus
6 CABE RAWIT 20 Bungkus
7 KACANG PANJANG 20 Bungkus
8 PUPUK 20 Bungkus

XIII. NOMOR REKENING BANK YANG MASIH BERLAKU

Kelompok wanita tani Mawar belum memiliki Nomor rekening.

XIV. PERSYARATAN ADMINISTRASI LAINNYA

Terlampir adalah tambahan persyaratan diantaranya :
1. Berita Acara Pembentukan Kelompok
2. Daftar hadir pembentukan kelompok
3. Struktur Kepengurusan Kelompok
4. Surat keterangan domisili kelompok
5. Surat Keterangan terdaftar
6. Foto copy KTP Pengurus dan Anggota Kelompok
XV. PENUTUP

Demikian Proposal ini dibuat kami Kelompok Wanita Tani (KWT) MAWAR sangat
mengharapkan bantuan modal usaha/sarana peroduksi guna mengelola lahan pekarangan dan
Pemerintah melalui Dinas Ketahanan Pangan Kab. Indragiri Hilir.

Atas segala bantuan yang akan dibenikan kepada kami, sebelumnya kami mengucapkan
terimakasih yang tiada terhingga dan semoga dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Bente, 4 Januari 2019

PENGURUS KELOMPOK WANITA TANI MAWAR

KECAMATAN MANDAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Sekretaris KWT Mawar Ketua KWT Mawar

R. PATIMAH JARNIWATI

PENDAMPING KWT KEPALA DESA

BENTE KEC. MANDAH

ERMASURYANI SUHAIMI, S.Pd.I

Diketahui,

CAMAT MANDAH

H.JUNAIDI. S.Sos, M.Si

NIP. 19700906 199112 1 002
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN

KELOMPOK WANITA TANI (KWT) MAWAR

DESA MANDAH KECAMATAN MANDAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah
dilakukan pembentukan Kelompok Mawar Kecamatan Mandah. Adapun daftar pengurus dan
anggota sebagai berikut :

Ketua : JARNIWATI

Sekretaris : R. PATIMAH

Bendahara : ASMIAH

Anggota : (Terlampir)

Demikian berita acara pengesahan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bente, 3 Januari 2019

Mengetahui : Pengurus Kelompok

Kepala Desa Bente Ketua Sekretaris
1. KETUA : (……………………………….)

2. SEKRETARIS : (……………………………….)
SUHAIMI. S,Pd.I LINA HUMAIRA JUMIATI
3. BENDAHARA : (……………………………….)
 DAFTAR HADIR ANGGOTA MUSYAWARAH PEMBENTUKAN
KELOMPOK WANITA TANI MAWAR
DESA BENTE KECAMATAN MANDAH

NO NAMA JABATAN NIK Tanda Tangan

1 JARNIWATI KETUA 1404074704750001 1
2 R.PATIMAH SEKRETARIS 1404075709810001 2
3 ASMIAH BENDAHARA 1404075550570003 3
4 AMANAH ANGGOTA 1404074107580001 4
5 UMIAH ANGGOTA 1404075205700001 5
6 RUSNAH ANGGOTA 1404074107640003 6
7 MASAMAH ANGGOTA 1404074201770001 7
8 NAHRAINI ANGGOTA 1404077117680002 8
9 YULIANA ANGGOTA 1404074107630008 9
10 MAHARANI ANGGOTA 1404078012830001 10
11 NURHAYATI ANGGOTA 1404074609630001 11
12 ELI HERRLINA ANGGOTA 1404076810910002 12
13 ASBIAH ANGGOTA 1404074807790002 13
14 SITI JARIAH ANGGOTA Diisi 14
15 NURISAH ANGGOTA Diisi 15
16 UJI ANGGOTA Diisi 16
17 MISBAHYAH ANGGOTA Diisi 17
18 UPIK ANGGOTA Diisi 18
19 WIWIN ANGGOTA Diisi 19
20 MUZAIMAH ANGGOTA Diisi 20
21 HASNAH ANGGOTA Diisi 21
22 PESAH ANGGOTA Diisi 22
23 INTAN ANGGOTA Diisi 23
24 ZUBAIDAH ANGGOTA Diisi 24
25 BUNTAT ANGGOTA Diisi 25
26 KARITINI ANGGOTA Diisi 26
27 SIRAH ANGGOTA Diisi 27
28 SUNAR ANGGOTA Diisi 28
29 ANEM ANGGOTA Diisi 29
30 MURNI ANGGOTA Diisi 30

Bente, 3 Januari 2019

Mengetahui : Pengurus Kelompok

Kepala Desa Bente Ketua Sekretaris

SUHAIMI. S,Pd.I JARNIWATI R. PATIMAH

 BERITA ACARA
HASIL MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK WANITA TANI (KWT) MAWAR

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
Bertempat Desa Bente Kecamatan Mandah Kabupaten Indragiri Hilir, kami para anggota
kelompok wanita tani seperti terlampir secara musyawarah telah sepakat dan menyetujui hal
hal sebagai berikut :

Secara musyawarah telah sepakat membentuk kelompok wanita tani dengan nama
MAWAR jumlah anggota 30 (tiga puluh) orang, yang terletak di Desa Bente Kecamatan Mandah
Kabupaten Indragiri Hilir.

Telah sepakat serta menunjukkan susunan program kelompok wanita tani sebagai
berikut :
Ketua : JARNIWATI

Sekretaris : R. PATIMAH

Bendahara : ASMIAH

Anggota : (Terlampir)

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di Mandah
Pada Tanggal, 3 Januari 2019

Penyuluh Pertanian Lapangan PENGURUS

1. KETUA : (……………………………….)

2. SEKRETARIS : (……………………………….)
DEDI MERYADI, A.Md
3. BENDAHARA : (……………………………….)
Nip.19850207 200903 1 006

DIKETAHUI,

PENDAMPING KWT KEPALA DESA BENTE

ERMA SURYANI SUHAIMI. S,Pd.I

 SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK WANITA TANI
DESA BENTE KECAMATAN MANDAH

Pelindung/Penasehat : Kepala Desa

Pembina/Pembimbing : Kepala Dinas Ketahanan Pangan Kab.Inhil

I. 1. Ketua : JARNIWATI
2. Sekretaris : R. PATIMAH
3. Bendahara : ASMIAH

II. Seksi-Seksi
1. Seksi Pengembangan Produksi : YULIANA
2. Seksi sarana Produksi : NAHRAINI
3. Seksi Pemasaran : ELI HERLINA
4. Seksi Humas : NURHAYATI

Bente, 3 Januari 2019

Penyuluh Pertanian Lapangan Pengurus Kelompok

Ketua Sekretaris

DEDI MERYADI, A.Md JARNIWATI R. PATIMAH

Nip.19850207 200903 1 006

DIKETAHUI,

KEPALA DESA BENTE

SUHAIMI. S,Pd.I
 DAFTAR NAMA
PENGURUS DAN ANGGOTA KELOMPOK MAWAR
DESA BENTE KECAMATAN MANDAH

NO NAMA JABATAN NIK ALAMAT

1 JARNIWATI KETUA 1404074704750001 GANDA JAYA
2 R.PATIMAH SEKRETARIS 1404075709810001 GANDA JAYA
3 ASMIAH BENDAHARA 1404075550570003 GANDA JAYA
4 AMANAH ANGGOTA 1404074107580001 GANDA JAYA
5 UMIAH ANGGOTA 1404075205700001 GANDA JAYA
6 RUSNAH ANGGOTA 1404074107640003 GANDA JAYA
7 MASAMAH ANGGOTA 1404074201770001 GANDA JAYA
8 NAHRAINI ANGGOTA 1404077117680002 GANDA JAYA
9 YULIANA ANGGOTA 1404074107630008 GANDA JAYA
10 MAHARANI ANGGOTA 1404078012830001 GANDA JAYA
11 NURHAYATI ANGGOTA 1404074609630001 GANDA JAYA
12 ELI HERRLINA ANGGOTA 1404076810910002 GANDA JAYA
13 ASBIAH ANGGOTA 1404074807790002 GANDA JAYA
14 SITI JARIAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
15 NURISAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
16 UJI ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
17 MISBAHYAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
18 UPIK ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
19 WIWIN ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
20 MUZAIMAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
21 HASNAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
22 PESAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
23 INTAN ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
24 ZUBAIDAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
25 BUNTAT ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
26 KARITINI ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
27 SIRAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
28 SUNAR ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
29 ANEM ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
30 MURNI ANGGOTA Diisi GANDA JAYA

Bente, 3 Janjuari 2019

Mengetahui : Pengurus Kelompok

Kepala Desa Bente Ketua Sekretaris

SUHAIMI. S,Pd.I JARNIWATI R. PATIMAH

 PROPOSAL

BANTUAN KEGIATAN PENGEMBANGAN

PEMANFAATAN PEKARANGAN / PERAN
PEREMPUAN DALAM KETAHANAN PANGAN

KELOMPOK WANITA TANI (KWT)

MAWAR

DESA BENTE
KECAMATAN MANDAH
KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
TAHUN 2019
 BERITA ACARA PENGUKUHAN KELOMPOK WANITA TANI MAWAR

Pada hari ini Kamis tanggal Empat bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas di
Aula Kantor Desa Bente Kecamatan Mandah, kami Kepala Desa mengukuhkan kembali
Kelompok Wanita Mawar yang sudah dibentuk pada tahun 2019. Kami telah sepakat untuk
mengaktipkan kembali kelompok dengan nama dan susunan pengurus sebagai berikut :

Nama Kelompok Wanita Tani : Mawar

Jumlah Anggota : 30 orang

Alamat : Desa Bente kecamatan Mandah

Kabupaten Indragiri Hilir

Susunan kepengurusan sebagai berikut :

1. Ketua : JARNIWATI
2. Sekretaris : R. PATIMAH
3. Bendahara : ASMIAH
4. Anggota : terlampir

Bente, 3 januari 2019

Mengetahui : Pengurus Kelompok

Kepala Desa Bente Ketua Sekretaris

SUHAIMI. S,Pd.I JARNIWATI R.PATIMAH

 DAFTAR NAMA NAMA ANGGOTA KELOMPOK MAWAR
DESA BENTE KECAMATAN MANDAH

NO NAMA JABATAN NIK ALAMAT

1 JARNIWATI KETUA 1404074704750001 GANDA JAYA
2 R.PATIMAH SEKRETARIS 1404075709810001 GANDA JAYA
3 ASMIAH BENDAHARA 1404075550570003 GANDA JAYA
4 AMANAH ANGGOTA 1404074107580001 GANDA JAYA
5 UMIAH ANGGOTA 1404075205700001 GANDA JAYA
6 RUSNAH ANGGOTA 1404074107640003 GANDA JAYA
7 MASAMAH ANGGOTA 1404074201770001 GANDA JAYA
8 NAHRAINI ANGGOTA 1404077117680002 GANDA JAYA
9 YULIANA ANGGOTA 1404074107630008 GANDA JAYA
10 MAHARANI ANGGOTA 1404078012830001 GANDA JAYA
11 NURHAYATI ANGGOTA 1404074609630001 GANDA JAYA
12 ELI HERRLINA ANGGOTA 1404076810910002 GANDA JAYA
13 ASBIAH ANGGOTA 1404074807790002 GANDA JAYA
14 SITI JARIAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
15 NURISAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
16 UJI ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
17 MISBAHYAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
18 UPIK ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
19 WIWIN ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
20 MUZAIMAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
21 HASNAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
22 PESAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
23 INTAN ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
24 ZUBAIDAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
25 BUNTAT ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
26 KARITINI ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
27 SIRAH ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
28 SUNAR ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
29 ANEM ANGGOTA Diisi GANDA JAYA
30 MURNI ANGGOTA Diisi GANDA JAYA

Bente, 3 Januari 2019

Mengetahui : Pengurus Kelompok

Kepala Desa Bente Ketua

SUHAIMI. S,Pd.I JARNIWATI

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DESA BENTE
KECAMATAN MANDAH

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR

Nomor : 01/PEM-BTN/1/2019f safsdafsadfsadfsadfsda

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHAIMI. S,Pd.I

Jabatan : Kepala Desa Bente Keecamatan Mandah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kelompok : MAWAR

Ketua : JARNIWATI

Benar sudah didaftarkan pada system informasi Penyuluhan Dinas Tanaman Pangan Hortikultura dan
Peternakan Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sesuai
peruntukan.

KEPALA DESA BENTE

SUHAIMI. S,Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DESA BENTE
KECAMATAN MANDAH

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :01/PEM-BTN/1/2019fdsafsdafsadfsadfsadfsda

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHAIMI. S,Pd.I

Jabatan : Kepala Desa Bente Kecamatan Mandah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Kelompok : MAWAR

Ketua : JARNIWATI
Sekretaris : R. PATIMAH
BENDAHARA : ASMIAH
ALAMAT : Desa Bente Kecamatan Mandah

Benar Kelompok yang sebagaimana tersebut beralamat dan berdomisili serta melakukan kegiatan di
Desa Sungai Intan Kecamatan Tembilahan Hulu Kabupaten Indragiri Hilir Provinsi Riau.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan sesuai
peruntukan.

Desa Bente, 5 Januari 2019

KEPALA DESA BENTE

SUHAIMI, S.Pd.I
 FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JARNIWATI
No.identitas KTP : 1404074704750001
Alamat : Parit Berapit
Jabatan : Ketua Kelompok
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Wanita Tani MAWAR

Dalam rangka pemberian hibah berupa barang dari pemerintah daerah,dengan ini
menyatakan bahwa saya:
1. Akan menggunakan barang dimaksud sesuai dengan usulan proposal hibah dan
Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi
Peraturan Gubernur Riau nomor 35 tahun 2017 tentang Pedoman Belanja Hibah
dan Bantuan Sosial Pemerintah Propinsi Riau dan peraturan perundang-
undangan;
2. Saya berjanji akan menjaga dan memelihara barang tersebut, apabila saya
melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta Integritas ini,barang
tersebut akan ditarik dan saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.

Desa Bente, 5 Januari 2019

KETUA KWT MAWAR

meterai

JARNIWATI
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JARNIWATI
No.identitas KTP : 1404074704750001
Alamat : Parit Berapit
Jabatan : Ketua Kelompok
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Wanita Tani MAWAR

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai Ketua Kelompok penerima hibah barang tersebut
sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta pelaksaannya
telah mematuhi Peraturan Gubernur Nomor 35 Tahun 2017 tentang Pedoman Belanja dan
Bantuan Sosial Pemerintah Propinsi Riau,saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dan hibah dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga

kemudian menimbulkan kerugian daerah,maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Bente, 5 Januari 2019

KETUA KWT MAWAR

meterai

JARNIWATI
 KELOMPOK WANITA TANI (KWT) MAWAR
DESA BENTE KECAMATAN MANDAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JARNIWATI
No.identitas KTP : 14041074704750001
Alamat : Parit Berapit
Jabatan : Ketua Kelompok
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Wanita Tani MAWAR

Dalam rangka pemberian hibah barang dari Pemerintah Daerah,dengan ini saya menyatakan
bahwa didalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari pihak
manapun,serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Ketentuan Peraturan
perundang- undangan.

Desa Bente, 5 Januari 2019

KETUA KWT MAWAR

meterai

JARNIWATI
 KELOMPOK WANITA TANI (KWT) MAWAR
DESA BENTE KECAMATAN MANDAH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JARNIWATI
No.identitas KTP : 1404074704750001
Alamat : Parit Berapit
Jabatan : Ketua Kelompok
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Wanita Tani MAWAR

Dengan ini menyatakan bahwa progam kegiatan yang akan dibiayai dari sumber pendanaan
hibah barang Pemerintah Propinsi Riau tidak duplikasi/tumpang tindih dengan sumber
pendanaan lainnya.

Apabila dikemudian hari diketahui ternyata terbukti pernyataan ini tidak benar sehingga
kemudian menimbulkan kerugian daerah,maka saya bersedia mengembalikan kerugian
keuangan tersebut dan menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Bente, 5 Januari 2019

KETUA KWT MAWAR

meterai

JARNIWATI
 LAMPIRKAN SELURUH
KTP ANGGOTA KELOMPOK