PERNYATAAN BERSAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari EMIS BINTI SADI , pada hari ini Senin tanggal
satu Bulan Juni tahun Dua Ribu Sembilan , bertempat di Kantor Kepala Desa Gempolkolot telah
mengadakan musyawarah secara kekeluargaan atas peninggalan dari alamarhumah EMIS BINTI SADI ,
dan hasil musyawarah telah sepakat , bahwa apa yang telah menjadi keputusan hasil musyawarah pada hari
tersebut di atas , tidak akan ada tuntutan lain di luar dari kesepakatan bersama , hasil musyawarah yang
disaksikan oleh para saksi dan di ketahui oleh Kepala Desa Gempolkolot, adapun kami yang
bermusyawarah , adalah :

1. Nama : CARSUM BIN TAMEDI Umur : 60 tahun

2. Nama : TARMAN BIN TARMEDI Umur : 55 tahun
3. Nama : UJANG TAHYA BIN CARKI Umur : 35 tahun
4. Nama : TATI ROHMATILAH BT.KARDIM Umur : 42 tahun
5. Nama : TANI SURYADINATA BIN RITAM Umur : 38 tahun

Demikian pernyataan bersama ini kami buat dan ditandatangan bersama , tanpa ada tekanan dan bujuk rayu
dari siapapun dan pihak manapun , dan apabila dikemudian hari di antara kami mengingkari dan atau
menuntut lagi atas tanah yang di musyawarahkan tersebut maka kami bersedia dituntut oleh pihak yang
berwajib.

Yang membuat Pernyataan :

1. CARSUM ( )

2. TARMAN ( )

3. UJANG TAHYA ( )

4. TATI ROHMATILAH ( )

5. TANI SURYADINATA ( )

Saksi – saksi :

1. A.HIDAYAT ( ) 2.HASAN BISRI ( )

Mengetahui :
Kepala Desa Gempolkolot :

KARMIN