SURAT PERNYATAAN WARIS

Pada Hari ini Sabru Tanggal Dua Puluh Lima Bulan Mei Tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah
menghadap Lurah Sengeti, Kami yang Bertanda Tangan Dibawah ini adalah Ahli Waris dari
Almarhum LEMAN yang telah meninggal dunia pada Tanggal 06 Desember 1985 di Sengeti karena
sakit, menerangkan dengan sesungguhnya dan bersedia diangkat sumpah, bahwa dari hasil perkawinan
dengan seorang Perempuan bernama RTS. NUNING Almarhum yang telah meninggal dunia pada
tanggal 04 April 2015 di Sengeti, dan telah melahirkan 6 (Enam) orang anak, adapun yang saat ini
masih hidup sebagai berikut :

No. Nama Tempat/Tgl. Lahir Umur NIK KTP Alamat

1. Halima Sengeti, 05-05-1963 58 1505024703640002 RT. 02 Sengeti
2. Salma Sengeti, 31-12-1964 57 1505027112640008 RT. 02 Sengeti
3. Jani Sengeti, 12-12-1965 56 1505021212650004 RT. 14 Sengeti
4. M. Amin Sengeti, 14-12-1973 48 1505021412730001 RT. 07 Sengeti
5. Masita Sengeti, 24-05-1977 44 1505026405770003 RT. 13 Sengeti
6. Linda Sengeti, 15-06-1985 36 1505025506850001 RT. 02 Sengeti

Demikian Kami para Ahli Waris menyatakan dan menerangkan dengan sesungguhnya dan
bersedia diangkat sumpah apabila diperlukan, apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
Palsu/tidak benar, maka kami para Ahli Waris bersedia dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Saksi dan Kepala Kelurahan terlepas dati tuntutan dalam bentuk apapun.

Sengeti, 25 Mei 2019

Saksi-saksi : Kami yang menyatakan :
1. Fathurrahman, S.Sos 1. Halima ( )
Ketua RT. 02 ( )
2. Nute ( ) 2. Salmah ( )

3. Hendri ( ) 3. Jani ( )

4. Rifa’I ( ) 4. M. Amin ( )

5. Hamdan ( ) 5. Masita ( )

6. Malik ( ) 6. Linda ( )

Diketahui :
LURAH SENGETI,

SYAFE’I, S.Pd
NIP. 196908142003121002