KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No.1A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 - 4780516 - 4781619 Fax (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 4777564
Gizi (0511) 4782234 ; Keperawatan Gigi (0511) 4781356 ; Analis Kesehatan (0511) 4772718

Nomor : PP.08.02/3.1/ /2022 April 2022

Lampiran :-
Hal : Mohon Izin Melakukan Penelitian

Yth, Kepala Badan Kesatuan Bangsa dan Politik,

Jl. A. Yani KM. 40, Cindai Alus, Kec. Martapura, Kabupaten Banjar,
Kalimantan Selatan 70611

Dalam rangka pelaksanaan penyusunan Karya Tulis Ilmiah yang merupakan salah satu
persyaratan untuk memperoleh Gelar Ahli Madya Kesehatan Bidang Ilmu Keperawatan Gigi bagi
mahasiswa Jurusan Diploma III Keperawatan Gigi Banjarmasin, dengan ini kami mohon izin untuk
melakukan Penelitian bagi mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama : Muhammad Iqyanor Firdaus

NIM : P07125119036
Judul Penelitian : “Perbedaan Indeks Karies Mengonsumsi Air Sumur Bor dengan Air
Sumur Gali Pada Masyarakat Desa Tunggul Irang Kecamatan
Martapura Kabupaten Banjar Tahun 2022”
Lokasi Penelitian : Jl. Melati Desa Tunggul Irang, Kec.Martapura, Kab.Banjar,
Kalimantan Selatan. 70615
Waktu Penelitian : Maret sampai dengan Mei Tahun 2022
Pembimbing : Siti Sab’atul Habibah, SKM, M.Kes.

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Direktur,

Dr. H. Mahpolah, M.Kes

NIP. 196310161988031001

Tembusan :
- Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar, Jl. A Yani KM. 40, Martapura, Cindai Alus, Kec.Martapura,
Kab Banjar, Kalimantan Selatan 70611
- Kepala Desa Tunggul Irang, Jl. Melati Desa Tunggul Irang, Kec.Martapura, Kab.Banjar,
Kalimantan Selatan. 70615
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL TENAGA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No.1A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 - 4780516 - 4781619 Fax (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 4777564
Gizi (0511) 4782234 ; Keperawatan Gigi (0511) 4781356 ; Analis Kesehatan (0511) 4772718

Nomor : PP.08.02/3.1/ /2022 April 2022

Lampiran :-
Hal : Mohon Izin Melakukan Studi Pendahuluan

Yth, Kepala Desa Tunggul Irang,

Jl. Melati, Desa Tunggul Irang, Kec. Martapura, Kabupaten Banjar,
Kalimantan Selatan 70615

Dalam rangka pelaksanaan penyusunan Karya Tulis Ilmiah yang merupakan salah satu
persyaratan untuk memperoleh Gelar Ahli Madya Kesehatan Bidang Ilmu Keperawatan Gigi bagi
mahasiswa Jurusan Diploma III Keperawatan Gigi Banjarmasin, dengan ini kami mohon izin untuk
melakukan Studi Pendahuluan bagi mahasiswa tersebut di bawah ini :

Nama : Muhammad Iqyanor Firdaus

NIM : P07125119036
Judul Penelitian : “Perbedaan Indeks Karies Mengonsumsi Air Sumur Bor dengan Air
Sumur Gali Pada Masyarakat Desa Tunggul Irang Kecamatan
Martapura Kabupaten Banjar Tahun 2022”
Lokasi Penelitian : Jl. Melati Desa Tunggul Irang, Kec.Martapura, Kab.Banjar,
Kalimantan Selatan. 70615
Waktu Penelitian : Maret sampai dengan Mei Tahun 2022
Pembimbing : Siti Sab’atul Habibah, SKM, M.Kes.

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Direktur,

Dr. H. Mahpolah, M.Kes

NIP. 196310161988031001