FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU

KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta Kode Kode Nama Kode Nama Kode Faskes Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Faskes Tk.I Email NPP Jabatan
1=L Pos Kecamatan Kecamatan Desa Desa Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 2=K,
2=P
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

JL. TRANS SULAWESI DESA KENARI KEC.

1 7504022106120005 7504020405910001 MOHAMAD A. KARIM 1 LOMULI 04/05/1991 1 2 96267 02 LEMITO 008 KENARI 21081601 PUSKESMAS LEMTO 085256455263 mohamadkarim4591@gmail.com AHLI PERTAMA-GURU PJOK
LEMITO KAB. POHUWATO

POPAYATO KAB. JL. TRANS SULAWESI DESA KENARI KEC.

2 7504022106120005 7504026901920001 FAUZIA ADJIE 3 29/01/1992 2 2 96267 02 LEMITO 008 KENARI 21081601 PUSKESMAS LEMTO 085339362150 felishasyabania383@gmail.com KARYAWAN SWASTA
BOALEMO LEMITO KAB. POHUWATO

JL. TRANS SULAWESI DESA KENARI KEC.

3 7504022106120005 7504024505170001 FELISHA SYABANIA KARIM 4 KAB. POHUWATO 05/05/2017 2 1 96267 02 LEMITO 008 KENARI 21081601 PUSKESMAS LEMTO PELAJAR
LEMITO KAB. POHUWATO

JL. TRANS SULAWESI DESA KENARI KEC.

4 7504022106120005 7504027012200001 KHALISA KHUMAIRA KARIM 4 KAB. POHUWATO 30/12/2020 2 1 96267 02 LEMITO 008 KENARI 21081601 PUSKESMAS LEMTO BELUM SEKOLAH
LEMITO KAB. POHUWATO
 Status Kelas Rawat Kewarga Negaraan
Asuransi Lainnya

TMT Kerja (Kary. Aktif) Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif) No. NPWP No Passport
1=Tetap, 2=Kontrak,
3=Paruh waktu 1=Kelas I, 2=Kelas No. Polis Nama Asuransi
II, 3=Kelas III 1=WNI, 2=WNA
4=Penerima Pensiun

26 27 28 29 30 31 32 33 34

2.966.500+296.650+118.660+18
2 2 01/03/2022 5.000+289.680+142.672+7.120+ 1 41.875.416.4-822-000
21.359=4.027.641

2 2 1 91.818.219.7-822.000

2 1