INFORMED CHOICE RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Tgl Lahir : L/P
Alamat :
Telp :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri /*sebagai
orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari:
Nama :
Umur/Tgl Lahir : L/P
Alamat :
Telp :

Diagnosis :
Alasan dirujuk :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai rujukan yang diberikan dengan ini
kami telah membuat pilihan dan menyatakan (MENERIMA / MENOLAK*) untuk dilakukan
rujukan ke :
1. RSUD Undata Palu 6. RS Woodward Palu
2. RSUD Madani Palu 7. RS Budi Agung Palu
3. RSUD Anutapura Palu 8. RSUD Samaritan Palu
4. Rumkit Bhayangkara Palu 9. RS Islam Alkhairat
5. Rumkit Tk IV Wirabuana Palu

Demikian surat persetujuan Informed Choice ini dibuat tanpa ada unsur paksaan oleh siapapun
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, .............................................
Saksi-Saksi
Petugas I Yang membuat Pernyataan

(.......................................) (.......................................)
Petugas II

(.......................................)
(*) Coret yang tidak perlu