BERITA ACARA

PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal 11 Agustus 2022 telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga
pada :

1. Nama : SYAHDINUBRATA ADINU HARIFA

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 27 November 2013
3. Pangkalan : SDN Montongsekar 1
4. Kwarran : Montong
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki
6. No. Gudep : 14.001
7. NTA : 271120130102

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan anggota pramuka
sebagaimana tersebut diatas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

Sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan
tindak lanjut.

Montong, 11 Agustus 2022

Tim Penilai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepa Sekolah
1 LILIK HARTOYO, S.Pd Ka MABIGUS

Ketua Gudep
2 SRI SALAMAH, S.Pd SEKRETARIS

Kwarran
3 JAMALUL FUAD ANGGOTA

Andalan Kwarran
4 SITI MAULIDHA, S.Pd ANGGOTA

Andalan Kwarran
5 WAHYU JAMILA, S.Pd ANGGOTA
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal 11 Agustus 2022 telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga
pada :

1. Nama : PAYODA SURA AL GIFFARI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 07 November 2013
3. Pangkalan : SDN Montongsekar 1
4. Kwarran : Montong
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki
6. No. Gudep : 14.001
7. NTA : 071120130108

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan anggota pramuka
sebagaimana tersebut diatas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

Sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan
tindak lanjut.

Montong, 11 Agustus 2022

Tim Penilai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepa Sekolah
1 LILIK HARTOYO, S.Pd Ka MABIGUS

Ketua Gudep
2 SRI SALAMAH, S.Pd SEKRETARIS

Kwarran
3 JAMALUL FUAD ANGGOTA

Andalan Kwarran
4 SITI MAULIDHA, S.Pd ANGGOTA

Andalan Kwarran
5 WAHYU JAMILA, S.Pd ANGGOTA
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal 11 Agustus 2022 telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga
pada :

1. Nama : AHMAD MAULANA PRAYOGA

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 03 Juni 2013
3. Pangkalan : SDN Montongsekar 1
4. Kwarran : Montong
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki
6. No. Gudep : 14.001
7. NTA : 030620130165

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan anggota pramuka
sebagaimana tersebut diatas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

Sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan
tindak lanjut.

Montong, 11 Agustus 2022

Tim Penilai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepa Sekolah
1 LILIK HARTOYO, S.Pd Ka MABIGUS

Ketua Gudep
2 SRI SALAMAH, S.Pd SEKRETARIS

Kwarran
3 JAMALUL FUAD ANGGOTA

Andalan Kwarran
4 SITI MAULIDHA, S.Pd ANGGOTA

Andalan Kwarran
5 WAHYU JAMILA, S.Pd ANGGOTA
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal 11 Agustus 2022 telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga
pada :

1. Nama : AHMAD ALFIAN IRHAMNA

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 03 Oktober 2012
3. Pangkalan : SDN Montongsekar 1
4. Kwarran : Montong
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki
6. No. Gudep : 14.001
7. NTA : 031020120210

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan anggota pramuka
sebagaimana tersebut diatas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

Sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan
tindak lanjut.

Montong, 11 Agustus 2022

Tim Penilai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepa Sekolah
1 LILIK HARTOYO, S.Pd Ka MABIGUS

Ketua Gudep
2 SRI SALAMAH, S.Pd SEKRETARIS

Kwarran
3 JAMALUL FUAD ANGGOTA

Andalan Kwarran
4 SITI MAULIDHA, S.Pd ANGGOTA

Andalan Kwarran
5 WAHYU JAMILA, S.Pd ANGGOTA
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal 11 Agustus 2022 telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga
pada :

1. Nama : RADITYA NAUFAL ABIYYU ALY

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 07 Juni 2013
3. Pangkalan : SDN Montongsekar 1
4. Kwarran : Montong
5. Jenis Kelamin : Laki – Laki
6. No. Gudep : 14.001
7. NTA : 070620130261

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan anggota pramuka
sebagaimana tersebut diatas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

Sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan
tindak lanjut.

Montong, 11 Agustus 2022

Tim Penilai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepa Sekolah
1 LILIK HARTOYO, S.Pd Ka MABIGUS

Ketua Gudep
2 SRI SALAMAH, S.Pd SEKRETARIS

Kwarran
3 JAMALUL FUAD ANGGOTA

Andalan Kwarran
4 SITI MAULIDHA, S.Pd ANGGOTA

Andalan Kwarran
5 WAHYU JAMILA, S.Pd ANGGOTA
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal 11 Agustus 2022 telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga
pada :

1. Nama : CLARISA SALSABILA

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 14 Oktober 2013
3. Pangkalan : SDN Montongsekar 1
4. Kwarran : Montong
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. No. Gudep : 14.002
7. NTA : 141020120183

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan anggota pramuka
sebagaimana tersebut diatas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

Sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan
tindak lanjut.

Montong, 11 Agustus 2022

Tim Penilai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepa Sekolah
1 LILIK HARTOYO, S.Pd Ka MABIGUS

Ketua Gudep
2 SRI SALAMAH, S.Pd SEKRETARIS

Kwarran
3 JAMALUL FUAD ANGGOTA

Andalan Kwarran
4 SITI MAULIDHA, S.Pd ANGGOTA

Andalan Kwarran
5 WAHYU JAMILA, S.Pd ANGGOTA
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal 11 Agustus 2022 telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga
pada :

1. Nama : SALSABILA AINI SYAFAATUL JANNA

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 06 Juni 2013
3. Pangkalan : SDN Montongsekar 1
4. Kwarran : Montong
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. No. Gudep : 14.002
7. NTA : 060620130196

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan anggota pramuka
sebagaimana tersebut diatas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

Sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan
tindak lanjut.

Montong, 11 Agustus 2022

Tim Penilai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepa Sekolah
1 LILIK HARTOYO, S.Pd Ka MABIGUS

Ketua Gudep
2 SRI SALAMAH, S.Pd SEKRETARIS

Kwarran
3 JAMALUL FUAD ANGGOTA

Andalan Kwarran
4 SITI MAULIDHA, S.Pd ANGGOTA

Andalan Kwarran
5 WAHYU JAMILA, S.Pd ANGGOTA
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal 11 Agustus 2022 telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga
pada :

1. Nama : DZAKIYYA TALITA SAHKI

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 09 Desember 2013
3. Pangkalan : SDN Montongsekar 1
4. Kwarran : Montong
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. No. Gudep : 14.002
7. NTA : 091220130122

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan anggota pramuka
sebagaimana tersebut diatas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

Sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan
tindak lanjut.

Montong, 11 Agustus 2022

Tim Penilai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepa Sekolah
1 LILIK HARTOYO, S.Pd Ka MABIGUS

Ketua Gudep
2 SRI SALAMAH, S.Pd SEKRETARIS

Kwarran
3 JAMALUL FUAD ANGGOTA

Andalan Kwarran
4 SITI MAULIDHA, S.Pd ANGGOTA

Andalan Kwarran
5 WAHYU JAMILA, S.Pd ANGGOTA
 BERITA ACARA
PELAKSANAAN PENILAIAN PRAMUKA GARUDA

Pada hari ini tanggal 11 Agustus 2022 telah dilaksanakan penilaian Pramuka Garuda Golongan Siaga
pada :

1. Nama : IFFA KHALISA BILQIS

2. Tempat, Tanggal Lahir : Tuban, 04 Juni 2013
3. Pangkalan : SDN Montongsekar 1
4. Kwarran : Montong
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. No. Gudep : 14.002
7. NTA : 040620130147

Dengan berpedoman pada Surat Keputusan Ketua Kwartir Nasional Nomor 038 Tahun 2017 tentang
Petunjuk Penyelenggaraan Pramuka Garuda maka Tim Penilai menyatakan anggota pramuka
sebagaimana tersebut diatas :

(MEMENUHI SYARAT / BELUM MEMENUHI SYARAT*)

Sebagai
PRAMUKA GARUDA

Demikian berita acara ini dibuat dan ditanda tangani bersama Tim Penilai untuk segera mendapatkan
tindak lanjut.

Montong, 11 Agustus 2022

Tim Penilai

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN KETERANGAN

Kepa Sekolah
1 LILIK HARTOYO, S.Pd Ka MABIGUS

Ketua Gudep
2 SRI SALAMAH, S.Pd SEKRETARIS

Kwarran
3 JAMALUL FUAD ANGGOTA

Andalan Kwarran
4 SITI MAULIDHA, S.Pd ANGGOTA

Andalan Kwarran
5 WAHYU JAMILA, S.Pd ANGGOTA

NO NAMA L/P TEMPAT,TANGGAL LAHIR NTA

1 Syahdinubrata Adanu Harifa L Tuban, 27 November 2013 271120130102

2 Ahmad Maulana Prayoga L Tuban, 03 Juni 2013 030620130165
3 Payoda Sura Al Giffari L Tuban, 07 November 2013 071120130108
4 Ahmad Alfian Irhamna L Tuban, 03 Oktober 2012 031020120210
5 Raditya Naufal Abiyyu Aly L Tuban, 07 Juni 2013 070620130261
6 Clarisa Salsabila P Tuban, 14 Oktober 2013 141020120183
7 Salsabila Aini Syafatul Janna P Tuban, 06 Juni 2013 060620130196
8 Dzakiyya Talita Sahki P Tuban, 09 Desember 2013 091220130122
9 Iffa Khalisa Bilqis P Tuban, 04 Juni 2013 040620130147