KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
Jalan Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telepon 0215725648, Faksimile 0215725648.
Laman: www.kemdikbud.go.id

Nomor : 3859/D3/KP/2018 Jakarta 20 Agustus 2018

Lampiran : 1 (satu berkas)
Hal : Undangan Training of Trainers Pemanfaatan
Asesmen Kompetensi Siswa Indonesia
(AKSI) for school.

Yang terhormat,
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
up. Kepala Bidang yang menangani SMP
(terlampir daftar kabupaten/kota)

Dalam rangka peningkatan mutu dan perluasan akses Sekolah Menengah Pertama (SMP), Direktorat Pembinaan
Sekolah Menengah Pertama, Direktorat Jenderal Pendidikan Dasar dan Menengah, bekerjasama dengan Pusat
Penilaian Pendidikan, Badan Penelitian dan Pengembangan, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, bermaksud
menyelenggarakan Training of Trainers (TOT) pemanfaatan Asesmen Kompetensi Siswa Indonesia (AKSI) for
school. TOT pemanfaatan AKSI for school didesain untuk memperkaya bahan asesmen formatif di sekolah sebagai
umpan balik pembelajaran yang bermutu. TOT pemanfaatan AKSI for school untuk Region Pekanbaru akan
dilaksanakan pada :

hari/tanggal : Selasa-Sabtu, 25 s.d 29 September 2018

tempat : FOX HARRIS Hotel Pekanbaru
Jl. Riau No.147, Kp. Baru, Senapelan
Kota Pekanbaru, Provinsi Riau
Telp. Telp. (0761) 7415999
Check-in : Selasa, 25 September 2018, Pukul 13.00 Waktu setempat
Pembukaan : Selasa, 25 September 2018, Pukul 14.00 Waktu setempat
Check-out : Sabtu, 29 September 2018, Pukul 12.00 Waktu setempat

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon bantuan Saudara untuk menugaskan:
a. Satu (1) guru SMP yang mewakili Musyawarah Guru Mata Pelajaran (MGMP) Matematika;
b. Satu (1) guru SMP yang mewakili Musyawarah Guru Mata Pelajaran (MGMP) IPA;
c. Satu (1) guru SMP yang mewakili Musyawarah Guru Mata Pelajaran (MGMP) Bahasa Indonesia;
untuk berperan serta aktif sebagai peserta dalam TOT pemanfaatan AKSI for school dan mengimbaskan hasil
kegiatan tersebut kepada guru-guru yang ada di kabupaten/kota melalui forum MGMP.

Persyaratan peserta:
1. Selama mengikuti TOT pemanfaatan AKSI for school, peserta tidak boleh mengikuti kegiatan lain;
2. Berstatus sebagai guru/pengajar;
3. Diutamakan memiliki latar belakang pendidikan yang sesuai dengan mata pelajaran yang diampu (linear);
4. Bersedia mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir;
5. Usia peserta maksimal 50 tahun;
6. Peserta mampu mengoperasikan perangkat komputer dengan baik (minimal MS Office);
7. Berpakaian rapih dan sopan selama pelaksanaan kegiatan. Mengenakan pakaian batik untuk acara
Pembukaan dan Penutupan;
8. Bersedia mematuhi semua tata tertib yang berlaku;
9. Khusus peserta wanita tidak dalam keadaan hamil atau menyusui;
10. Tidak diperkenankan membawa asisten maupun keluarga.
Berkas/bahan yang dibawa:
1. Peserta wajib membawa laptop/notebook, bukan netbook;
2. Surat Tugas dan Surat Perjalanan Dinas (SPPD Pusat) yang telah ditandatangani oleh Pejabat Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota setempat (minimal pejabat Eselon IV) dan dibubuhi Stempel Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota;
3. Menyerahkan tiket pergi dan pulang, disertai dengan bukti biaya transportasi yang sah, yaitu: tiket pesawat
kelas ekonomi di bawah kelas Y (yengki), boarding pass, dan airport tax (untuk yang menggunakan
transportasi udara); serta kuitansi dan tiket darat/laut (untuk yang menggunakan transportasi darat/laut);
4. Bukti biaya transportasi yang sah, kuitansi/tiket darat (kendaraan umum/BUKAN charter atau sewa khusus);
dan
5. Wajib mengisi lengkap biodata peserta melalui link: http://bit.ly/formulir_bimtek_AKSI

Ketentuan Pembiayaan:
1. Peserta akan mendapatkan penggantian biaya perjalanan sesuai dengan harga tiket resmi dari maskapai
penerbangan, dan biaya transportasi bus/kereta/kapal/kendaraan umum (non taksi);
2. Akomodasi dan Konsumsi Peserta selama kegiatan ditanggung oleh panitia;
3. Peserta akan menginap pada kamar hotel yang ditentukan oleh panitia;
4. Waktu check in dan check out disesuaikan dengan ketentuan hotel dan panitia;
5. Panitia tidak akan mengganti biaya pribadi peserta, seperti: laundry, room service, snack/mini bar,
penggunaan telepon/fax hotel, kerusakan, dan pengambilan barang milik hotel yang dilakukan peserta.

Untuk konfirmasi dan informasi lebih lanjut terkait kegiatan ini, dapat menghubungi :
Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama
u.p. Kegiatan Penilaian (Manajemen Berbasis Sekolah, Pembinaan SD-SMP Satu Atap)
Telp. 021-5725648; Fax. 021-5725648.
cp: 085882920182 (Isyana), 08179853170 (Farah)
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

plt. Direktur
Pembinaan Sekolah Menengah Pertama,

Dr. Sutanto, S.H., M.A.

Tembusan Yth.: NIP 196401281988031001
Dirjen Dikdasmen, Kemdikbud;
Surat No. 3859/D3/KP/2018
Tanggal 20 Agustus 2018

Lampiran No. 2
DAFTAR PESERTA TRAINING OF TRAINERS PEMANFAATAN ASSESMEN KOMPETENSI SISWA INDONESIA (AKSI) FOR SCHOOL
TAHUN 2018

GURU/MGMP
NO REGION PROVINSI KABUPATEN/KOTA TEMPAT DAN TANGGAL KEGIATAN
BAHASA
IPA MATEMATIKA
INDONESIA

1 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Agam 1 orang 1 orang 1 orang

2 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Dharmasraya 1 orang 1 orang 1 orang Region Pekanbaru
3 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Kepulauan Mentawai 1 orang 1 orang 1 orang FOX HARRIS Hotel Pekanbaru
4 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Lima Puluh Kota 1 orang 1 orang 1 orang Jl. Riau No.147, Kp. Baru, Senapelan
5 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Padang Pariaman 1 orang 1 orang 1 orang Kota Pekanbaru
6 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Pasaman 1 orang 1 orang 1 orang Riau
7 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Pasaman Barat 1 orang 1 orang 1 orang
8 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Pesisir Selatan 1 orang 1 orang 1 orang Telp. (0761) 7415999
9 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Sijunjung 1 orang 1 orang 1 orang
10 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Solok 1 orang 1 orang 1 orang Hari/Tanggal:
11 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Solok Selatan 1 orang 1 orang 1 orang Selasa-Sabtu
12 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kab. Tanah Datar 1 orang 1 orang 1 orang 25 s.d 29 September 2018
13 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kota Bukit Tinggi 1 orang 1 orang 1 orang Check-In:
14 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kota Padang 1 orang 1 orang 1 orang Selasa, 25 September 2018 (Pukul 13.00) waktu setempat
15 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kota Padang Panjang 1 orang 1 orang 1 orang
16 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kota Pariaman 1 orang 1 orang 1 orang Pembukaan:
17 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kota Payakumbuh 1 orang 1 orang 1 orang Selasa, 25 September 2018 (Pukul 14.00) waktu setempat
18 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kota Sawahlunto 1 orang 1 orang 1 orang
19 Region Pekanbaru Sumatera Barat Kota Solok 1 orang 1 orang 1 orang
20 Region Pekanbaru Riau Kab. Bengkalis 1 orang 1 orang 1 orang
21 Region Pekanbaru Riau Kab. Indragiri Hilir 1 orang 1 orang 1 orang
22 Region Pekanbaru Riau Kab. Indragiri Hulu 1 orang 1 orang 1 orang
23 Region Pekanbaru Riau Kab. Kampar 1 orang 1 orang 1 orang
24 Region Pekanbaru Riau Kab. Kepulauan Meranti 1 orang 1 orang 1 orang
25 Region Pekanbaru Riau Kab. Kuantan Singingi 1 orang 1 orang 1 orang
26 Region Pekanbaru Riau Kab. Pelalawan 1 orang 1 orang 1 orang
27 Region Pekanbaru Riau Kab. Rokan Hilir 1 orang 1 orang 1 orang
28 Region Pekanbaru Riau Kab. Rokan Hulu 1 orang 1 orang 1 orang
29 Region Pekanbaru Riau Kab. Siak 1 orang 1 orang 1 orang
30 Region Pekanbaru Riau Kota Dumai 1 orang 1 orang 1 orang
31 Region Pekanbaru Riau Kota Pekanbaru 1 orang 1 orang 1 orang
Lampiran 2

BIODATA PESERTA
TRAINING OF TRAINERS PEMANFAATAN
ASESMEN KOMPETENSI SISWA INDONESIA (AKSI) FOR SCHOOL
TAHUN 2018

Tempat & Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………………………………

NPWP :

Nama Lengkap (beserta gelar) : …………………………………………………………….…………………………………….

NIP (bagi yang PNS) :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………….…………………………………………

Pangkat/Golongan : ………………………………………….………………………………………………………
Matapelajaran : Guru ……..…………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat Surel (WAJIB di isi) : …………………………………………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………….
NPSN : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Kec. .........................................................................................
Kab./Kota …………………………………………………………….……………………..
Provinsi………………………………………… Telp. ……………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Kec. .........................................................................................

Kab./Kota …………………………………………………………….……………………..

Provinsi……………………………………………………………………………………….

Telp. Rumah …………………………… Hp. …………………….……………

Yang Bersangkutan,

(………………………………………….)
 BIODATA PESERTA
TRAINING OF TRAINERS PEMANFAATAN
ASESMEN KOMPETENSI SISWA INDONESIA (AKSI) FOR SCHOOL
TAHUN 2018

Tempat & Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………………………………

NPWP :

Nama Lengkap (beserta gelar) : …………………………………………………………….…………………………………….

NIP (bagi yang PNS) :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………….…………………………………………

Pangkat/Golongan : ………………………………………….………………………………………………………
Matapelajaran : Guru ……..…………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat Surel (WAJIB di isi) : …………………………………………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………….
NPSN : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Kec. .........................................................................................
Kab./Kota …………………………………………………………….……………………..
Provinsi………………………………………… Telp. ……………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Kec. .........................................................................................

Kab./Kota …………………………………………………………….……………………..

Provinsi……………………………………………………………………………………….

Telp. Rumah …………………………… Hp. …………………….……………

Yang Bersangkutan,

(………………………………………….)
 BIODATA PESERTA
TRAINING OF TRAINERS PEMANFAATAN
ASESMEN KOMPETENSI SISWA INDONESIA (AKSI) FOR SCHOOL
TAHUN 2018

Tempat & Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………………………………………

NPWP :

Nama Lengkap (beserta gelar) : …………………………………………………………….…………………………………….

NIP (bagi yang PNS) :

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………….…………………………………………

Pangkat/Golongan : ………………………………………….………………………………………………………
Matapelajaran : Guru ……..…………………………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat Surel (WAJIB di isi) : …………………………………………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………………………….
NPSN : …………………………………………………………………………………………………..
Alamat Unit Kerja : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Kec. .........................................................................................
Kab./Kota …………………………………………………………….……………………..
Provinsi………………………………………… Telp. ……………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………

Kec. .........................................................................................

Kab./Kota …………………………………………………………….……………………..

Provinsi……………………………………………………………………………………….

Telp. Rumah …………………………… Hp. …………………….……………

Yang Bersangkutan,

(………………………………………….)
Lampiran 3
LAMPIRAN 3

No Surat: 3859/D3/KP/2018
Tanggal Surat: 20 Agustus 2018
ALUR TRANSPORTASI PESERTA
TRAINING OF TRAINERS PEMANFAATAN ASESMEN KOMPETENSI SISWA INDONESIA (AKSI) FOR SCHOOL
Tanggal 17 s.d 29 September 2018
Transportasi Darat
Provinsi

Dinas Pendidikan
1. Riau
Kabupaten/Kota
2. Sumatera Barat (setempat)