Surat Pernyataan Kesediaan

(Informed Consent)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
No Telp/ HP :
Yang merupakan Orang Tua / Wali Murid dari :
Nama :
Tanggal Lahir :
Usia :
Jenis Kelamin : L/P
Kelas :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya selaku orang tua/ wali murid SETUJU/
MENOLAK untuk mengikuti rangkaian acara UKGS (Usaha Kesehatan Gigi Sekolah) yang
dilakukan pada SD N Bakti Mulia 103 sesuai dengan penjelasan yang sudah kami berikan
melalui lampiran pada surat ini.

Yogyakarta, 2022
Yang membuat pernyatan,

*) coret yang tidak perlu

( )